2009简版：2008脓毒症指南-刘鲁沂技术总结.pptVIP

2008成人脓毒症国际治疗指南解读 烟台毓璜顶医院ICU 刘鲁沂 “指南”产生简介 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是以2001年的第一版和2004年的第二版脓毒症治疗指南为基础形成的。 2001年指南是由国际脓毒症论坛整理，综合了十余年MEDLNE上的临床研究和其他相关文献的可以应用的证据。 这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价, 总结脓毒症临床研究的新成果，对2004年指南进行修订和增补，并于2008年发表。 “指南”产生简介 这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。 指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症患者。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。 不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 “指南”产生简介 指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为两级： 1 强力推荐:做或不做。指干预措施的预期效果明显大于副作用(风险、负担、费用)或没有副作用。 2 弱度推荐:可能做或可能不做。指干预措施的预期效果和不良作用的分解不甚明确。 强力推荐或弱度推荐的确定更注重临床重要性，而不是证据质量的水平。 将证据分为 A：高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究 B：中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C：完成良好、设对照的观察性及队列研究 D：病例总结或专家意见,低质量研究 “指南”产生简介 指南推荐应用范围包括三个部分: ①明确针对严重脓毒症患者; ②针对极有可能发展为脓毒症的危重患者; ③儿科患者。 本介绍只包括前二部分，共有对18个临床问题的71条推荐，其中53条为重点推荐，以● 表示。18条为一般推荐(即建议)，以○表示。 第一部分 严重脓毒症的治疗  一 早期复苏2004指南 2008指南 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极液体复苏， 6h内达到复苏目标： ● 1.对低血压或血乳酸升高4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏， 6小时内，而不是延迟至ICU收住后才进行。(1C) 一 早期复苏2004指南 2008指南 CVP 8-12cmHO2； 平均动脉压≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/kg/h； 中心静脉或混合静脉血氧饱合度（ScvO2或SvO2）≥0.7（推荐级别：B级）。 ● 2 .在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括: ① 中心静脉压(CVP)8~12 mmHg; ② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg; ③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h); ④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%（1C） 一 早期复苏2004指南 2008指南 复苏后CVP达标而ScvO2或SvO2仍未达到0.7，此时需要输注浓缩红细胞使其比容达到0.3以上，或使用多巴酚丁胺（最大剂量至20ug/kg/min）以达到上述复苏指标（推荐级别：B级）。 ○3 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的ScVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入： 浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]来达到目标(2C)。 二 诊断 2004指南 2008指南 1 抗生素治疗前应首先进行微生物培养（D级） ● 4.在不耽搁抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养(1C) 推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本；包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。 二 诊断 2004指南