咯血-黄建果浅析.pptVIP

咯血的诊治 成都市第一人民医院 成都市中西医结合医院呼吸内科 黄建果 咯血的概述 咯血的病因 咯血的诊断及鉴别诊断 咯血的药物治疗 咯血的介入治疗 一、定义 咯血是肺科三大急症之一，临床常见。咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。 肺脏血液循环：体循环：供血来自于开口在胸主动脉壁上的支气管动脉。出血时病变支气管动脉压力高，出血量大。 肺循环：也称小循环，作用是完成肺的生理功能，出血机会多而出血量少。 咯血量：每次咯血量或单位时间内咯血多少而定： 小量咯血：100ml/24h 中量咯血：100ml-500ml/24h 大量咯血：500ml/24h或一次咯血 200ml 二、病因 达100余种，最常见（占90％）可分为四类： 一）感染性：肺TB，支扩，肺炎，肺脓肿，急慢性支气管炎，以及肺部原虫，病毒，霉菌感染，血液来自病变区域扩张的支气管动脉或Rasmassens动脉瘤（肺TB空洞内），以及炎症对血管壁的浸蚀。 二）支气管源性肿瘤：（良恶性）良性：支气管囊肿，腺瘤，支气管软骨瘤，平滑肌瘤，畸胎瘤等，少见。恶性：支气管肺Ca及转移瘤。 三）心血管疾病：风心一二狭，高心病－急性左心衰，肺栓塞，肺A-V瘘等。 四）全身疾病：血液病，血小板减少症，白血病肺浸润，凝血功能障碍，血友病等。 五）原因不明：少数咯血。 一组647例咯血病因统计： 肺TB：52.9％ 支扩：22.7％ 肺Ca：6.6％ 肺炎：3.1％ 风心：2.8％ 三、诊断与鉴别诊断 首先应明确咯血是否来自呼吸道，并除外上呼吸道出血（鼻咽，牙龈出血） 1、鼻咽部，口腔出血：高血压－鼻前庭里氏区cap出血。 2、咯血与呕血鉴别： 咯血 呕血 原发病： 呼吸道疾病：肺TB，支扩 消化道疾病：胃，口腔疾病，胃Ca 肺Ca 肝硬化，出血性胃炎 先兆症状：胸闷，喉痒，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐，腹痛 出血方式：咯出 呕出 血液性状：色鲜红，泡沫状或混痰 色暗红或咖啡色，凝块，混食物残渣 PH碱性 PH酸性 演变： 痰中带血 黑便或柏油便 四、诊断方法 1.病史：系统问诊很重要，它提供某些疾病的诊断线索： 肺炎:高热，胸痛 肺脓肿：咯大量脓臭痰 肺TB：常见于青少年或老年，伴TB中毒症状 支扩：幼年患过麻疹，百日咳，肺炎，反复咳脓痰史 肺癌：年龄40岁，吸烟，痰血，消瘦 肺吸血：生食螃蟹史 Goodpastare综合症：浮肿，尿少，尿血，伴咯血 “替代性月经”：见于生育期妇女,与月经周期密切相关，经期咯血，停经血止. 原因：1）宫内膜异位; 2）体内雌激素水平周期性增多－肺cap充血，出血所致。 2.体征： 某些体征的发现对疾病诊断也同样重要： 如：双肺干，湿鸣－慢支炎 局限性干鸣：支气管局限性狭窄，肺Ca 局限性湿鸣：肺炎 固定湿鸣： 支扩 杵状指：支扩，肺脓肿，肺Ca 心尖部杂音：风心，二狭 3.实验室检查： 血常规及出凝血时间 痰：性状，培养，脱落细胞 胸部X线检查：重要手段 X线与肺部常见疾病的表现特点： 肺结核：肺部影像呈多形性改变 支扩：双轨征，卷发征，蜂窝征 肺Ca：中心型，周围型，癌性空洞 肺炎：肺脓肿 胸部CT 选择性动脉造影检查 约5％X线检查为阴性，仍应考虑支扩,支气管内膜TB，早期肺Ca等。 左肺出血 左肺结核伴空洞 左下肺囊状支气管扩张 右下肺鳞状细胞癌伴癌性空洞 右肺急性肺脓肿 五、纤维支气管镜检查 支气管内膜TB,支扩，中心型肺Ca ，明确出血部位，还可经纤支镜直接灌注止血药,达到治疗咯血的作用。