2012年医保培训(3-24)技术总结.ppt

医改总目标： 建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务；到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建成，人人享有基本医疗卫生服务。 南京市级统筹： 2010年起南京市三区两县与市医保联网，参保职工在南京市定点医院可刷卡就医结算，但统筹待遇不统一，仍执行各区县有关规定。 全省医保联网: 目前仅在省人民医院、鼓楼医院、军总、省中等几家大医院进行试点，各地医保中心借助省医保信息平台进行网上结算（结算手续较繁琐），我院被省医保中心定为第二批开放单位。 该付费办法能鼓励定点医院自觉采取控制费用的措施，积极开展预防、健康教育、体检等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少医疗费用开支，获取最大收益。但该付费办法也容易导致定点医院在签约前采取各种手段竞争服务人数，一旦签约后就降低服务数量和服务质量。 付费方式的特点： 因医院获得医保中心的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗这个病例所花费的实际成本无关。医院治疗病人时是否盈利及盈利多少取决于DRGs标准费用与病人实际住院费用的差额，若DRGs标准费用大于实际费用，则医院盈利，反之医院就亏损。 按病种付费能激励医院为获得利润主动降低医疗成本，防止长期住院，即通过提高医疗质量、防止院内感染、尽量缩短住院天数，通过使用价格合理、适用疗效的药品和医用卫生材料来降低单位医疗消耗，能促进医院各科室之间及医生与医院之间的密切合作，全院各部门间建立密切的、合作的和相互信赖的关系，为病人提供有效的诊治。 但是，由于DRGs是按病例住院次数支付的，该付费方式也可能导致医院诱导病人住院或做手术，当诊断界限不明时，往往采取昂贵诊诊断手段使诊断升级，即将轻病说成重病以便获得更多补偿；采取重复入院的方式缩短住院天数却增加了住院次数；将有些应在住院时花费的费用转为门诊费用，使得医院门诊收入增加。 但此种付费方式较为科学、公平、合理，受到政府、医保、医院各方认可，也是今后医保付费改革的方向。目前北京、上海、广东个别城市在筹划实施，东南大学医保系正在做此项课题。 （一）医院与医保结算流程 门诊结算 住院结算 门诊结算： 医保信息系统与我院军卫系统联网，医院实时上传，只要产生费用医保系统随时可见。 医保中心依据医院上传的病种码、药品处方量、相关检查、治疗的信息进行审核与扣减。 其流程： ↗普通门诊或门诊统筹 ↘ 持卡 → 挂号 → 门诊慢性病（门慢）→ 就诊 → 开具相关 ↘门诊特定项目（门特）↗ 检查和处方 ↗普通门诊或门诊统筹 ↘ 取药 → 交费 → 门诊慢性病（门慢）→ 取卡 → 检查 ↘门诊特定项目（门特）↗ 治疗 住院结算： 医保中心信息系统与我院军卫系统联网，每天下午3：00时由住院处将在院病人信息上传医保，出院结算前再重新上传所有费用。 医保依据医院上传的病种、相关药品、相关检查、相关治疗的信息进行审核与扣减。 其流程： 职工医保 居民医保 每日上传住 持卡办理住院手续 → 按险种录入各系统→ 生育保险 → 院费用信息 工伤保险 市统筹 → 出院时重新上传在院信息 → 交费结算 → 取卡 （二）与我们相关的险种与结算 主要介绍医保常用术语、职工门诊统筹、职工门特、职工住院的支付与待遇；