东莞市餐饮服务食品安全监督量化分级管理申请书(附件).docVIP

东莞市餐饮服务食品安全监督量化分级管理 等级评定申请书 申 请 人： 申请日期： 东莞市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 食品安全管理员 食品管理员手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 原食品安全信誉度等级： 申请食品安全信誉度等级： 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 受理意见： 评审小组意见： 受理人： 单位负责人： 年 月 日 年 月 日 附申报资料： 编号 资料名称 □1.餐饮服务许可证复印件； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □5.委托代理人的身份证复印件及委托书； □6.企业自评的量化分级评分表 以上材料需加盖单位公章。