（2011年）医疗护理诊疗技术操作常规.doc

第一篇 门诊、急诊及入院出院常规 第一章 门诊常规 第一节 挂号室工作常规 一、挂号工作 1 ．挂号前必须做好各项准备工作，按时挂号。挂号员应动作迅速，分科准确，态度和蔼，做到四清：① 问清就诊科别，曾否来院诊治过疾病；② 听清患者所提出和回答的问题；③ 看清门诊病案首页上患者的单位和费别；④ 查清门诊病案首页、病案卡片、门诊索引卡片是否填全。 挂号后嘱患者到就诊科候诊，及时准确地将病案送至各科。急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱伤残患者优先挂号。 2 ．患者按规定手续在门诊时间内挂号就诊。危急重症例外。 3 ．每个患者只能有一份病案、一个病案号，再次来诊时，不论就诊何科，均不重新建立病案，以免重号，如发现重号，应查对索引卡片，核实无误后合并。 ( 1 )凡第一次来门诊的患者，一律填写门诊病案首页（身份部分）、病案卡片（挂号证）及初诊登记卡片（索引卡片），由患者或陪伴人员填写齐全，字迹要清楚，在门诊病案首页的右上角加盖费别章，经校对后，初诊登记卡片存档，病案卡片交患者永久保存，作为复诊查找病案用。 ( 2 )曾在门诊部就诊过的患者，若未带或已遗失病案卡片，应问清姓名、性别、年龄、籍贯、部别等，查出索引卡片，经核实无误，找出原病案，并告知病案号。对遗失病案卡片者应予补发。 ( 3 )医院门诊部根据本院具体情况，对非医疗体系的患者，诊治小伤小病者，可不建立正式病案，使用自管门诊病案，不存档，由患者自己保管 4 ．患者带来的病情介绍信可附在门诊病案上，或由患者本人带到就诊科，供医护人员参考。 5 ．挂号完毕，应将填写的索引卡片按顺序逐项检查无误后，于当日归档。 二、诊病案的保管与供应 1 ．门诊病案由挂号室负责预先制备，将门诊病案首页、索引卡片、病案卡片打上同一号码，经检查无误后装入病案袋，挂号时按顺序发给患者。使用过的病案，由挂号室或病案室长期保存。 2 ．预约复诊患者，由挂号室或病案室干预约就诊前，按预约券要求找出门诊病案送交各科或交患者。 3 ．门诊完毕，应将各科当日用过的病案集中整理，按号归档。医师如需留用病案，要到病案挂号室办理借用手续。 4 ．收到各种检验或检查报告单后，应于当日找出病案，经核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴于检验记录单上。使用自管门诊病案者，各种检验或检查报告单由患者自己保存。 5 ．患者入院时，住院处将门诊病案随同患者送交病区。患者出院前一天，由病区工作人员将病案送到出院会计室结帐，出院会计室于48h 内将病案送回病案室。 6 ．门诊病案应保持清洁完整，防止散失。病案借出须按规定手续进行登记，并应定期催还归档。 三、门诊统计（包括急诊） 1 ．门诊登记初诊、复诊，登记由挂号员负责，医师负责疾病诊断登记。各项治疗、检查、手术登记由护士负责，其他登记项目由各院自行确定。各辅助诊疗科的登记工作，可自选指定专人负责。各种登记表应定期送交门诊或指定人员。 2 ．门诊统计工作由门诊接待室或指定人员负责。统计范围：① 各科每日工作量，包括初诊、复诊、专科检查、治疗、手术等人数。② 分别统计所属各科每日来诊人次、在编（干部、战士、职工）与非编（家属、地方、外宾）患者人次。③ 初诊及复诊的疾病分类。④ 辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。⑤ 急诊统计，包括科别、初诊、复诊、在编、非编、出诊、抢救、观察、分娩、死亡等。 3 ．各科指定专人（各科护士）于门诊完毕后将登记表集中。由门诊接待室或指定人员收集汇总后，做出日报表、月报表，按时上报。 第二节 门诊诊疗工作常规 预检工作 为了防止在候诊患者中发生交叉感染，有条件的门诊单位应对内科、中医科、儿科患者挂号前进行传染病的预检工作。一般由有经验的护士主持。 1 ．设备 预检处应设在挂号处附近，备有诊桌、压舌板、手电筒、腋表及肛表，塑料盆内盛0 . 1 ％过氧乙酸或其他手消毒液、擦手毛巾或纱布块，血、尿、便常规及肝功能和病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。 2.方法与步骤 患者挂号前，由预检护士扼要了解病情，重点观察体征，必要时填写各项常规及肝功能、病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。 病情着重了解有无新发生的发热、乏力、纳差、肝区痛、呕吐、腹泻、脓血便。体征着重观察两腮有无肿大、压痛，观察面、颈、手，必要时观察胸部有无皮疹，眼结膜及皮肤有无黄染，颊部及齿眼粘膜有无麻疹斑，扁桃体有无白膜。触诊囱门有无紧张隆起，颈项是否强硬，肢体运动有无障碍。 检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或传染病科就诊。挂号手续由患者家属或工作人员代办。 复诊的传染病患者，持预约券直接到传染病科或隔离室就诊。 二、导医工作常规 为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，有条件的医院可根据