围术期心肌缺血概念.pptVIP

心肌缺血的药物治疗 St段下降，血压正常：硝酸甘油0.5ug/kg.min缓慢滴定 心动过速的处理（对因/对症,迅速） 心动过速伴低血压（去氧、容量），保证灌注压 爱络与美托：选择性。但对气道高反应性及COPD仍应谨慎。 心率近70，而血压仍高，请扩张血管，并排除医源性高血容量（利尿） St段上升：硝酸甘油，可合用钙通道阻滞药（维拉帕米、硝苯地平） 贫血吗？ IABP * * * * * * * * * * * * * 围术期心肌缺血的监测与治疗 邹伟伟 * 心肌缺血的监测 * 心肌缺血的监测方法 病史、家族史、肥胖、糖尿、高血压等 临床表现 主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。 * 心肌缺血的监测方法 心肌损伤标志物 心肌损伤早期标志物 缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin, IMA） C反应蛋白 肌红蛋白 * 心肌缺血的监测方法 心肌损伤标志物 确定心肌损伤的标记物 肌酸激酶同功酶MB （CK-MB） 心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）（ cTnT上升值比cTnI高，心梗3小时开始升高，12－24小时达峰，敏感度98%－100%）、肌钙蛋白I（cTnI）（初始敏感性较低而特异性较高；） * 心肌损伤标志物 * 心肌缺血的监测方法 超声和血管内超声 对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术 超声心动图: 多普勒组织成像;多巴酚丁胺超声负荷试验 经食管超声心动图（TEE） 术中监测心肌缺血最为敏感的技术（心室壁节段性向内运动的异常；心室收缩时室壁增厚程度的异常＜0.6cm）. * 心肌缺血的监测方法 心电图（ECG） 心电图是围术期心肌缺血最常用和最基本的监测方法； 方便，易于普及； 能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性； 无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。 * 心电图 心肌缺血检出率 Ⅰ：0%；Ⅱ： 33%； Ⅲ：13% avR：2%；avL：0%；avF：10% V5：75%；CM5：89%； CS5：75% CM5+MavF：94% Ⅱ+Ⅴ5：80% Ⅱ+ CS5：90% Ⅱ+Ⅴ4+Ⅴ5：96% * 常用的改良双极肢体导联 导联系统 右上肢电极 左上肢电极 左下肢电极 导联选择 优点和适应症 MCL1 接地 左锁骨下（-） V1（+） Ⅲ P和QRS波群清楚 CS5 右锁骨下（-） V5（+） 接地 Ⅰ 监测心肌前壁缺血 CM5 胸骨柄（-） V5（+） 接地 Ⅰ 监测心肌前壁缺血 CB5 右肩胛骨中心（-） V5（+） 接地 Ⅰ 监测心肌前壁缺血，P波好 CC5 右腋前线（v5R） （-） V5（+） 接地 Ⅰ 监测心肌缺血 * 心电图 心电图负荷试验 主要包括运动负荷试验和药物试验 QT离散度分析 心肌缺血可引起QT间期的变异，其变异率大小就反映在QT的离散度上，离散度大，提示心肌缺血或发生病理改变。此外，QT间期本身也有所反映：缺血型心脏病人，QT间期不随心率增快而缩短，甚至延长。 心率变异性（heart rate variability，HRV） 反映心肌缺血与自主神经的功能、交感/迷走张力的均衡性关系 无论是ST段下降或抬高的心肌缺血，发作前HRV均显著下降，，并且LF/ HF 与缺血负荷成正相关，迷走神经对HR 的调控作用受损严重， 交感神经的相对兴奋，与心肌缺血的发生直接相关。 * 心肌缺血的监测方法 动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG） MI总体检出率：70%~90% ；对冠脉多支病变引起MI的敏感性高于单支病变。 连续12导联ECG监测系统 弥补常规12-ECG与DCG的不足； 心肌缺血的阳性检出率明显高于常规12-ECG； 在心肌缺血的定位诊断方面有独特之处。 * 心肌缺血的诊断 心电图诊断 ST段压低 水平型； 下斜型； 下垂型； J点下移型。 前两型为典型的缺血型改变。分持续性和一过性。 * 心肌缺血的诊断 心电图诊断 ST段抬高 凹面向上（弓背向下）型； 凸面向上（弓背向上）型； 凸面挺直向上型。 ST段抬高往往由冠脉痉挛、心肌梗塞和变异性心绞痛引起。 * 心肌缺血的诊断 非缺血因素的ST段改变 ST段压低： 洋地黄作用、心动过速、低钾血症、心室肥厚、束支阻滞、预激综合