医疗护理文件记录答题.ppt

五、病室（交班）报告 书写要求 －应在经常巡视和了解病情的基础上书写； －书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； －字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写； 五、病室（交班）报告 －填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； －对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”； －写完后注明页数并签名； －护士长应每班检查，符合质量后签全名。 六、护理病历 有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录 主要内容 －入院评估表 －住院评估表 －护理计划单 －护理记录单 －健康教育计划 六、护理病历 入院评估表 －用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。 －主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。 六、护理病历 住院评估表 －及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。 六、护理病历 护理计划单 －是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。 －包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。 六、护理病历 护理记录单 －是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。 －包括患者的护理