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系统解剖学PBL讨论病例二 病例二 患者女性，60岁，一年多来右下眼睑、右鼻颊部和右上唇多次发生剧烈疼痛，疼痛发作时虽为时短暂，但难以忍受。病人说开始时疼痛仅出现在鼻部，疼痛不很剧烈，发作次数也不多，就医前有4个月时间没有发作。这次发作，疼痛比前更为剧烈，次数更频繁。曾以为是牙疾或鼻部疾病，拔了几颗上颌牙，作过上颌窦手术引流，但均不奏效。有时咀嚼、饮水、洗脸、擤鼻涕或轻触鼻外侧都可引起疼痛发作。病人用围巾保护面部以避免触碰和冷风的刺激。病人说疼痛总局限在右侧，从不超越面部中线至对侧。 发作时检查，病人表现焦虑和紧张，面部肌肉抽搐，面形歪斜，惧怕碰触其面部。因惧怕碰触，病人不愿吃饭和饮水，致使体重明显下降，但检查三叉神经运动及感觉功能无障碍，其它脑神经检查正常。 病例讨论 P1 P2 P3 复习病变部位相关解剖学知识 解释上述临床现状，即症状分析 诊断 第一部分： 复习病变部位相关 解剖学知识 三叉神经 三叉神经是面部最粗大的神经，它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。而它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节。 纤维成分：特殊内脏运动纤维+ 一般躯体感觉纤维 分支：自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支，至内向外依次为眼神经、上颌神经及下颌神经。 三叉神经 眼神经在三支中最小，只含有一般躯体感觉纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔粘膜）。 眼神经的分支有：泪腺神经、额神经、鼻睫神经 1.眼神经 2.上颌神经 上颌神经也是一般躯体感觉神经，自三叉神经节发出后，立即进入海绵窦外侧壁，之后经圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下神经。上颌神经分支分布于上颌各牙、牙龈、上颌窦、鼻腔和口腔的粘膜以及睑裂间的面部皮肤以及部分硬脑膜。 上颌神经的分支为：眶下神经、颧神经、上牙槽神经、翼腭神经。其中上牙槽神经分为上牙槽前、中、后支。 眶下神经为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出 眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮 肤。 1.眼神经+2.上颌神经 3.下颌神经 下颌神经为混合神经，是三支中最粗大的分支。自三叉神经节发出后，经卵圆孔出颅腔达颞下窝，立即分为许多支。其中特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。 下颌神经分支有：耳颞神经、颊神经、舌神经、下牙槽神经和咀嚼肌神经。 3.下颌神经 三叉神经的上行传导路（感觉传入） 第一级神经元的胞体位于三叉神经节内，其周围突三叉神经分支分布于头面部皮肤及口、鼻腔黏膜、眼结膜、角膜和硬脑膜的感受器，中枢突经三叉神经根入脑桥。其中传导痛、温觉的纤维下降形成三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核（延髓内）；传导触觉和压觉的纤维上升止于三叉神经脑桥核。 ?第二级神经元的胞体位于三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核，其发出的纤维交叉至对侧形成三叉丘系，止于丘脑的腹后内侧核。 ?第三级神经元的胞体位于丘脑的腹后内侧核，其发出的纤维组成丘脑中央辐射，经内囊后肢投射至中央后回下部。 三叉神经的上行传导路（感觉传入） 三叉神经面部下行运动传导路（皮质核束） 起始于大脑皮质第一躯体运动区头面部投影区的锥体细胞轴突集合而成 下行经内囊膝、中脑大脑脚底中的3/5的内侧部与皮质脊髓束伴行至脑桥和延髓 在下行过程中陆续发出纤维至脑神经运动核大部分纤维终止于双侧三叉神经运动核 三叉神经面部下行运动传导路（皮质核束） 第二部分： 解释上述临床现状 即症状分析 症状分析——症状一 症状：开始时患者右下眼睑、右鼻颊部和右上唇多次发生剧烈疼痛。开始疼痛出现在鼻部且疼痛不是很剧烈，发作次数也不多，就医前有4个月时间没有发作。 分析：三叉神经分支上颌神经，分布于眼睑、鼻、唇等面部皮肤，传导这些区域的感觉冲动。由多种原因导致三叉神经压迫时，会引起三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛，剧痛常局限于三叉神经一或两支分布区，以上颌支、下颌支多见，多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，严重时累及三支。 症状分析——症状二 症状：咀嚼、饮水、洗脸、擤鼻涕或轻触鼻外侧都可引起疼痛发作，焦虑和紧张，面部肌肉抽搐，面形歪斜，惧怕碰触其面部，不愿吃饭和饮水，致使体重明显下降 分析：三叉神经受压迫时会引起三叉神经痛，患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可诱发疼痛，严重时可因疼痛出现面肌反射性抽搐，口角牵向患侧。由于触发点在嘴角处，平时不敢说话、不敢吃饭、不敢喝水，并且心情烦躁，情绪不稳定，这就造成了身体缺