张震中-痛性周围神经病变概念.pptxVIP

新疆维吾尔自治区中医医院神经内科张震中疼痛性周围神经病变（PPN)的诊疗神经源性疼痛(neuropathicpain)主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为神经系统原发性损伤或功能障碍所致的疼痛周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。1.5%的美国人群患过本病。cause什么是PPN?PPN薄髓纤维(Aδ)无髓纤维(C)±有髓纤维独立的疾病实体系统性疾病的一部分痛性感觉神经病痛性感觉和运动神经病主要表现：神经病理性疼痛！PPN周围神经系统简图小纤维病有髓纤维中Aδ、无髓纤维C(后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。大纤维病有髓纤维中Aα、Aβ为主，主要传导触觉、振动觉和运动功能。主管深感觉、触觉障碍和运动功能。小纤维神经病(smallfiberneuropathy,SFN)分类causePPN晚发型GM2神经节苷脂沉积症遗传性感觉和自主神经病I型感觉神经病卟啉病家族性淀粉样变性神经病Fabry病遗传性创伤和压迫性代谢性感染性肿瘤相关性营养性免疫性中毒性隐匿性获得性代谢性营养性Text嵌压性神经病跗管综合征股外侧皮神经炎急性或慢性创伤性神经病创伤和压迫性免疫性感染性HIVLyme麻风等药物或其他中毒性肿瘤相关隐匿性疼痛的特征自发性非自发性(诱发性)纯感觉型8-17%自发性疼痛持续性间歇性跳痛电击样痛刀割样痛刺痛痉挛样痛啮咬样疼痛烧灼样痛酸痛、压迫样痛触痛撕裂样痛非自发性（诱发性）疼痛神经根病坐骨神经痛由远端到整个肢体疼痛的特点疼痛的特点体征深感觉障碍浅感觉障碍感觉障碍阴性体征感觉减退感觉迟钝感觉缺失浅感觉障碍PPN主要为浅感觉障碍且更突出深感觉障碍刺激症状表现束颤、痉挛等抑制或麻痹性表现肌无力、肌肉萎缩运动障碍通常减弱或消失如仅累及小纤维：腱反射相对保留腱反射少汗及无汗体位性低血压无反应性瞳孔汗液、眼泪及唾液分泌减少性功能障碍膀胱直肠功能异常肠道扩张等其它最常见自主神经功能障碍辅助检查神经传导测定针极肌电图皮肤交感反应（SSR）定量感觉检查（QST）神经电生理检测感觉和运动神经传导速度脱髓鞘、轴索变性非特异性神经传导检测（NCS）运动神经轴索功能状态PPN肯定→无需针极EMG针极EMG检测C纤维的电生理特点客观评价自主神经系统功能皮肤交感反应（SSR）通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断A-δ和C纤维功能定量感觉检测（QST）皮肤活检--诊断SFN的金标准定量分析表皮内神经纤维密度(intraepidermalnervefiberdensity,IENFD)观察表皮内神经纤维形态超声：神经嵌压、创伤MRI：神经肥大、神经根压迫、PN肿瘤影像学糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；HbA1c；OGTT毒物筛查免疫球蛋白维生素血清抗体血生化WBC:感染性PN或神经根病抗体检测:某些免疫介导的PN副肿瘤相关抗体CSF神经病理性疼痛的诊断诊断流程对症治疗治疗疼痛的处理神经病理性疼痛未被充分认识许多患者未得到治疗疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗常用药物周围神经痛的疼痛症状治疗抗癫痫药卡马西平：是治疗三叉神经痛的一线药物，也是第一个被FDA批准的治疗神经病理性疼痛的抗癫痫药，常见副作用为过度镇静及共济失调失调，少数发生敏性皮炎及再生障碍性贫血奥卡西平：在分子结构上类似于卡马西平，其作用较少拉莫三嗪：通过阻断电压敏感性钠通道，进而抑制外周的异位冲动，从而减少中枢兴奋性神经递质一谷氨酸和天冬氨酸的释放。与安慰剂对照的研究显示对神经病理性疼痛有镇痛效应，400mg维持量优予安慰剂组。加巴喷丁(gabapcntine)：是新开发的神经递质_y一氨基丁酸(GABA)的类似物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。与其它抗瘢痫药相比，具有疗效稳健、耐受性好和副作用小的特点。加巴喷丁在治疗多种神经病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明显的疗效。如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、癌性神经痛、三叉神经痛、多发性硬化症引起的神经痛、复杂局部疼痛综合症等的治疗或辅助治疗。加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。最常见的不良反应主要有嗜睡（20%）眩晕（18%）共济失调（13%）疲乏（11%）且与其他药物几无相互作用，尤其适用于老年病人或肝功能异常病人。国外资料显示，治疗神经痛开始推荐剂量为300