外科感染2王凡绪论.ppt

革兰阳性球菌感染 1.金黄色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus, SA) 是外科感染中最常见的菌种之一，具有较易入血的特点。金黄色葡萄球菌脓毒症的临床表现一般是稽留热，精神兴奋，肠麻痹，白细胞计数常超过20×109/L。其耐药性逐年增加。 脓液特点：稠厚、黄色、不臭。 金黄色葡萄球菌感染 常见的耐药菌株： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 这种菌不单纯耐甲氧西林，对多种抗生素都耐药，如对氨基糖甙类、β-内酰胺类、头孢菌素类，甚至对金黄色葡萄球菌较敏感的抗生素—万古霉素已有耐药的报道。 缺壁L型金黄色葡萄球菌 烧伤、创伤残余小创面久治不愈与该菌有关，对青霉素、新青Ⅱ、氨苄及羧苄青霉素、头孢类抗生素均耐药。 　　 2.表皮葡萄球菌 (Staphylococcus epidermidis ,SE) 表皮葡萄球菌菌株能产生细胞外粘质物(extracellular slime substance，ESS)。ESS可粘附于菌体表面，具有抗吞噬、抑制细胞免疫和阻止抗生素渗透等作用。此外，这种ESS与细菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基础。表皮葡萄球菌的多重耐药性与金黄色葡萄球菌的多重耐药性相似(MRSE)。 3.肠球菌 (Enterococcus ) 它是人类肠道中正常存在的菌群之一，为条件致病菌 厌氧菌感染的发生率在一般外露创面低，但在某些情况下，却相当多见，如深部组织的创伤、电击伤、焦痂压迫下伴有肌肉坏死者以及肛周、会阴邻近的创面。原因： （1）与局部缺血、缺氧、氧化还原电势下降有关，为厌氧菌繁殖生长创造了条件； （2）创面邻近肠道、会阴等厌氧菌大量常驻的部位有关。 无芽孢厌氧菌 考虑有厌氧菌感染，需做厌氧菌培养，不能只进行常规的细菌培养(需氧菌培养)，否则，将导致诊疗的片面性。 2/3为厌氧菌和需氧菌同时感染； 脓液有粪臭样恶臭； 常见菌为拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌 包括白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等； 易感染因素： 一般细菌感染后的二重感染（Super infection） 免疫功能低下； 长期留置静脉导管。 血行播散，一般的血液培养条件下常为阴性。 真菌 Fungus 1. 念珠菌感染 常与原有细菌混合存在，区别困难，易误诊、漏诊。 在临床表现方面，发展情况不如细菌性脓毒症急剧，病情迁延，对一般抗生素反应不佳。 在实验室诊断方面，不宜依靠常规的细菌培养，应采用特殊培养基(沙保培养基)。尿液的检查有特殊意义。 2. 曲霉菌、毛霉菌类感染 此类真菌在环境中广泛存在，一旦形成创面侵入性感染，病情极其险恶。局部损害的特点是广泛侵入痂下组织，易穿透深筋膜，直达肌层，其发展的迅猛程度和此类真菌好侵犯血管有关；侵入血管后又可播散至内脏器官。 目前临床常规细菌培养的真菌检出率低，仅为8％，而组织条真菌培养法为61％。 对已发生侵入性感染或血行播散者，除紧急彻底清创(必要时截肢)外，较有效的全身性抗真菌药物为两性霉素B和氟康唑等。 五、临床表现Clinical Manifestation 起病急，病情重，发展迅速； 寒战、高热（40℃以上）或者低体温； 头痛头晕、恶心呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、冷汗；神志改变（烦躁、谵妄等）； 心率加快，脉搏细诉，呼吸急促（可有呼吸性酸中毒）； 肝脾肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑。 血常规； 肝肾功、电解质、血气分析； CRP（C-反应蛋白）、PCT（降钙素原） 寒战高热时，作血液细菌培养 六、诊断 Diagnosis 根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质,判断为哪一类细菌引起。 血培养、脓液培养、药物敏感试验。 在寒战高热时；多次；厌氧菌/真菌培养 七、治疗 Treatment 原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。 支持疗法：输血、血浆、白蛋白以纠正贫血与低蛋白 血症；PN与胃肠营养结合以增强机体能量，维持正氮 平衡，提高机体抵抗力。 对症处理：降温、镇痛、吸氧等。 第六节外科应用抗菌药的原则 一、预防性应用抗菌药的适应症 不是所有的外科感染都需应用抗菌药物。 对多种特异性感染如破伤风，气性坏疽等则应选择有效的抗菌药。 必须重视正确的预防性用药。 严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。 大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。 营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。 进行人造留置物手术。 有心脏瓣膜病或植有人工心脏瓣膜者需做手术时。