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月份 护理文书书写质量标准 检查项目 标准分值 考 核 标 准 分值 第一周 第二周 第三周 第四周 体 温 计 1、楣栏填写完整、齐全、标准、清晰。 2、T、P、R绘制正确、及时、美观、点圈线值，大小、粗细、颜色深浅一致。 3、测体温次数正确无漏洞。 4、外出病人无不实记录 5、高热病人应有降温措施记录，绘制方法正确。 6、体重每周至少记录一次 zz 7、新病人当日有血压、体重记录。 8、连续3天无大便病人应有护理措施记录。 9、脉搏短绌、使用呼吸机患者TPR绘制正确。 10、药物过敏试验后有记录 11、版面清洁，无涂改、刀刮、胶贴现象。 医 嘱 单 1、开出医嘱后，护士必须有相对应的执行时间并签全名。 2、版面清洁，字迹清楚，无涂改、刀刮、胶贴现象。 入 院 评 估 表 1楣栏填写齐全、正确，清晰。 2、记录必须客观、真实、及时、准确。 3、书写内容简明扼要，医学术语应用确切。 4、文字工整、字迹清晰端正，不滥用简化字。 5、评估表应由护士在本班完成，特殊情况须在24小时内完成。 6、版面清洁，字迹清楚，无涂改、刀刮、胶贴现象。 检查项目 标准分值 考 核 标 准 分值 第一周 第二周 第三周 第四周 危 重 （一般） 护 理 记 录 单 1、楣栏项目及护理记录用蓝黑笔书写。 2、危重护理记录必须按时刻表如实、客观记录，记录及时。 3、书写内容简明扼要，医学术语应用确切，能按专科护理特点书写。 4、文字工整、无涂改、刀刮、胶贴现象。 5、书写频率符合规定要求。 6、出入量记录准确，计算汇总无误。 7、病情交代简明、重点突出。 手 术 护 理 记 录 单 1、楣栏现象填写完整，字迹清晰，准确无漏项。 2、记录内容简明扼要，医学术语应用确切，符合要求，能反映巡、洗手护士书中护理情况。 3、手术所用的各种敷料、器械数量清点、核对、记录准确无误，无涂改、刀刮、胶贴现象。 4、清点数目不符时有特殊情况说明。 交 班 本 1、日班用蓝黑笔，夜班用红钢笔书写。 2、楣栏填写齐全，版面整洁，无涂改。 3、交班顺序正确，表述清楚，重点突出。 4、钢笔用色正确。 得 分