新外二科6月护理查房汇编.ppt

5、护理诊断：自理能力受限:与心律失常、卧床有关 护理措施： （1）严格卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚 间护理，保持床单位整洁，房间通风 （2）加强巡视，协助患者日常活动 （3）做好心理护理，满足患者合理需求 持续评估中 护理诊断（06月23日） 护理诊断（06月23日） 6、护理诊断：潜在并发症：出血、血栓形成、猝死 护理措施：（1）观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻 出血等，观察尿、便、痰的颜色、形状 （2）各种治疗、护理操作要轻柔 （3）做好肢体被动活动，促进血液循环 （4）备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer） 护理诊断（06月23日） （5）持续心电监护,严密观察心电图的波形，及时发现异常心 电图并报告 （6）加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状 态如神志、感觉、情绪等 （7）备好急救物品和药品 评价日期：2014-06-26 护理诊断（06月23日） 7、护理诊断：潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食 管炎等 护理措施：（1）保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。如胃管堵塞 ， 可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合 口 张力增加而并发吻合口瘘；如胃管不慎脱出，应严密 观察 病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻 合口瘘。 （2）严密观察病情，术后5-6天，有无呼吸困难，高热寒 战甚至休克，考虑吻合口瘘可能，立即通知医生，协同 处理。 （3）患者进食后，如见胸闷，气急，BP下降，引流液呈 乳白、混浊分层，考虑乳糜瘘，及时通知医生，协同处理。 持续评估中 06月25日 09：00am术后第四天 空肠造瘘管内滴入维沃2袋QD 实验室检查（解读化验报告） 类别 日期 白细胞 10＾9/L (4-10) 中性粒细胞 %（45-75） 总蛋白 g/L (65-85) 降钙素原 ng/mL (＜0.05) C反应蛋白 mg/L（0- 10） D-二聚体 mg/L（0- 0.5） 06.09 7.8 74.8 63.2 06.22 19.9 90.1 56.9 06.23 18.1 91.2 59.5 06.25 17.2 90.9 55.3 4.98 180 06.26 16.1 89.2 52.5 2.35 护理诊断及措施（06月25日） 1、护理诊断：营养失调：低于机体需要量，与禁 食有关 护理措施： (1)禁食期间应正确执行医嘱，静脉补充液体及电 解质 。 （2）正确执行肠内营养，控制输注的量和温度，配 置时注意无菌操作。 （3）鼻饲时床头抬高30°，防止误吸。 （4）遵医嘱给予静脉补充氨基酸、白蛋白等。 （5）每日口腔护理2次，防止感染，增进食欲。 （6）评估并记录患者的肠鸣音及腹胀情况。 持续评估中 NRS 2002包括4个方面的评估内容，人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度 如果评分≥ 3分，可以确定患者存在营养风险 营养支持 0分 1分 2分 3分 疾病评分