真菌感染与实验室诊断进展(2010-8-26科室讲)试题.ppt

真菌感染与实验室诊断进展 四川省人民医院微生物室 喻华 侵袭性真菌感染发展趋势 条件致病菌 条件致病真菌感染危险因素 国外： 血液系统肿瘤病人 —粒细胞减少 __骨髓移植 器官移植 ICU HIV感染 脓毒血症的发病率 国内侵袭性真菌感染的发病情况 2004-2008年中国5家中心的念珠菌分布 侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见 混合型真菌感染的发病率也逐年上升 新近出现少见真菌尸检检出率也有所上升 真菌感染流行特点 危险因素不断增多，发生率逐年增高 白念珠菌仍然是最常见的致病菌 非白念珠菌和霉菌不断增加 曲霉已成为重要的致死真菌 曲霉感染: 日益严重的问题 曲霉是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体 虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达90% 深部真菌感染的诊断标准EORTC/MSG2008修订版 ?宿主因素 ?临床特征 ?病原学 真菌镜检 真菌培养 组织病理学检查 血清学检查方法（间接证据） CSF隐球菌抗原阳性——确诊 GM-test, G-test——临床诊断 IFI诊断标准 确诊: 病人有感染的危险因素;有临床症状;微生物培养阳性;组织检测阳性; 临床诊断: 病人有感染的危险因素; 高分辨CT出现阳性的影象特征. 1-3-β-D葡聚糖试验(G试验)阳性.并值上升; 广谱抗生素应用无效; 疑似: 病人有感染的危险因素;有临床症状或微生物检测+ 确诊 符合下列1项即为有可靠的微生物学和/或组织病理学证据。 肺活检标本真菌培养阳性和/或组织病理学检查病变组织中发现真菌； 血培养、骨髓培养2次生长同一种酵母菌； 血培养、骨髓培养生长双相型真菌； 骨髓涂片发现双相型真菌。 临床希望能鉴别 念珠菌或丝状真菌 白色念珠菌或非白念 曲霉菌或毛霉菌 是否卡氏肺囊虫 微生物实验室检查 ?真菌镜检 ?真菌培养 ?组织病理 ?生理生化 ?血清学方法 ?分子生物学 真菌标本镜检 ? 最简单也是最有用的实验室诊断方法 ?优点：简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果不能排除诊断。 ?采用不染色湿片如KOH涂片或Gram染色涂片。 ?如在无菌体液的直接镜检中发现真菌，常可确立深部真菌病的诊断。 真菌直接涂片的诊断价值 有意义的涂片结果 ?机体内部标本如血液、腹水、CSF、脓肿穿刺液等 ? 新鲜尿液见到大量菌丝及孢子 ? 组织真菌涂片 直接镜检患者痰、喉或气管分泌物阳性率为10%到30% 真菌直接涂片的诊断价值 诊断阳性率高 BALF培养阳性率40％，涂片64％，涂片＋培养67％(Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243) 快速:2-4hr可以报告结果 有助于鉴别感染类型 有隔菌丝：曲霉菌属 唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效 无隔菌丝： 根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属 两性霉素B敏感 真菌直接涂片的诊断价值 肺毛霉菌病： 真菌培养的阳性率不高 怕“冷” 组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性” 有时，直接涂片是唯一诊断手段 诊断肺毛霉菌病的治疗价值 首选肺叶切除 次选两性霉素B（唑类抗真菌药无效） 卡氏肺孢子菌：无法体外培养 微生物培养技术 ?有意义的真菌培养标本 ?非经口痰标本 ?非插管尿标本 ?血液或其他无菌体液、 (胆汁、胸腹水、脑脊液） 微生物培养技术 ?无菌部位采集的标本(如血,CSF、胸腹水、关节液等)中分离的任何酵母都必须鉴定到种，均有诊断意义。 ?同一部位反复分离出同一菌种也具重要意义。 ?从非无菌部位(粪、痰、咽拭等)分离到的条件致病菌(如白念珠菌)，如直接镜检大量菌丝(+)，须结合临床认定具致病性。 培养阳性率最高的丝状真菌 曲霉菌属：185种，约20种被报道过，其中烟曲霉、黄曲霉是常见的致病菌 可从痰、支气管灌洗液、血、脑脊液、角膜刮出物、外耳道、鼻窦、腹膜液、玻璃体中分离到 合理判断实验室的结果 ?在无菌条件下获取的体液，如检测出真菌，应考虑到有侵入性真菌感染，可作为临床开始治疗真菌的充分依据。 ?在腹腔中分离到既有细菌又有念珠菌时，只有当抗细菌治疗无效时才考虑抗真菌治疗。（高危患者则需要给予抗真菌治疗）。 合理判断实验室的结果 ?尿液：未进行过泌尿系统操作，没有留置过尿管的病人，出现明显念珠菌尿，提示有血源性的肾感染。 注意：无糖尿病、泌尿生殖系统异常或没有肾移植的病人，如导尿管中出现念珠菌尿，但无临床症状，不治疗，应尽量除去假体材料或导管。 合理判断实验室的结果 ?白色念珠菌是正常寄植菌，其临床意义与监测部位及集落形成的数量有关。粪白色念珠菌