压疮的预防及护理进展汇编.ppt

压疮的预防及护理  学习目标 1.能说出压疮的定义及其发生的原因。 2.能理解压疮的好发部位。 3.预防和处理压疮的误区。 4.熟悉压疮的评估。 5.掌握压疮的治疗与护理。 压疮的定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突出处的局限性损伤。 压疮的特征 ﹡发生在骨隆突出部位 ﹡由于受压引起 ﹡深浅不一 ﹡通常存在坏死组织 ﹡边缘硬而干燥 ﹡轮廓常呈圆形或火山口状 ﹡疼痛不明显 ﹡分布于溃疡床的肉芽组织长呈灰白色 ﹡继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎，并破坏其骨质及关节。 压疮—转变率 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮。采取措施的病人只有38.2%会发生压疮。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，压疮发生率可降至11 .5%。 有学者做了一项调查:已发生的压疮中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。 压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素 内源性因素 1.感觉 2.营养 3.组织灌注状态 4.年龄 5.体重 6.体温 7.精神心理因素 外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 压疮的分期 ﹡可疑的深部组织损伤 ﹡Ⅰ期 ﹡Ⅱ期 ﹡Ⅲ期 ﹡Ⅳ期 ﹡不明确分期 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。这样的伤口恶化很快，即使给予积极处理，病变可迅速发展，至多层皮下组织暴露。 Ⅰ期 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。I期压疮可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群” Ⅱ期 部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。 Ⅲ期 全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。 Ⅳ期 全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。四期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。 不明确分期 缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。 压疮的评估 全身的评估：一般的情况 全身系统性因素 心理社会因素 伤口局部 局部伤口评估流程 一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状及量等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 五摄：摄