喫煙等承認申請書.docVIP

(記入例)広島市南消防署長　様 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　　申請者　住所　氏名欄は、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１部のみ記入し、他の２部は 　　　　　　氏名　　記入しないで提出のこと。 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(東館は12番18号) 指定場所 所在地 広島市南区比治山本町16番31号　　TEL　253－8111 名称 広島県立広島産業会館 用途?場所 西展示館　　　　第〇展示場 承認を受けようとする行為 内容 展示場の一部に設けた喫煙所による喫煙 期間 平成〇年〇月〇日～平成〇年〇月〇日 理由 商談及び接客のため 消　火　設　備　及　び　火 災　予　防　上　の　措　置 灰皿の設置（水入り） 喫煙所標識の設置 可燃物からの隔離 4　消火器の増設（ABC６型〇本） （別添図面） 防火管理者?火元責任者 ※防火管理者　　　　　　　火元責任者　　〇〇〇〇 ※承認条件 ※受付欄 ※経過欄 ※承認欄 備考　1　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。 催事者名 　　　　　　〇〇〇㈱ 　　　2　承認を受けようとする場所の詳細図及び附近の略図を添