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高雄市立大義國民中學服務證明書申請表 （正式教師用） 98高市大義人服字第972 號 姓 名 性別 出生地 身分證 字 號 出生年月日 年 月 日 聯絡電話 聯絡地址 （如需郵寄請附回郵信封） 職 稱 起迄年月日 備考 自民國 年 月 日起 至民國 年 月 日止 自民國 年 月 日起 至民國 年 月 日止 自民國 年 月 日起 至民國 年 月 日止 自民國 年 月 日起 至民國 年 月 日止 檢附佐證文件：□派令或分發函 □考核通知書 □其他： 切結書 本人 現服務於 國中，因 （原因） 需要擬申請服務證明，惟因年代久遠及個人因素，無法提出相關佐證文件，茲切 結上開所填事項均屬真實無誤，絕無虛偽之情事，否則願自負相關之法律責任。 恐口說無憑，特立此切結： 此致 高雄市立大義國民中學 立切結人： （簽章） 申請人簽章 人事室 教務處 校長 申請日期： 98年 月 日 高雄市立大義國民中學服務證明書申請表 （長期代理教師用） 98高市大義人服字第972 號 姓 名 性別 出生地 身分證 字 號 出生年月日 年 月 日 聯絡電話 聯絡地址