105年兒少諮詢代表遴選及培力報名表.doc-嘉義縣社會局.docVIP

105年嘉義縣第二屆兒童及少年諮詢代表培力遴選報名表 備 審 資 料 封 面 編號：______(由本局填寫) 姓 名： 學校名稱： 電 話： 通訊地址： 推薦師長：＿＿＿＿學校 ＿＿＿處室 ＿＿＿老師 連絡電話＿＿＿＿＿＿ 備 審 資 料 下述資料請以 Word 程式，標楷體 14 號字繕打，或以工整字體書寫，若已備妥請在□內打勾 □個人報名表 □團體推薦表(限團體、學校、機關推薦用) □證件影本(含身分證影本正反面、學生證影本、戶口名簿影本) □監護人或法定代理人簽署之同意書 □學經歷證明文件影本(畢業證書、各式獎狀、研習證明、服務學習時數…等) 備註：1.所有備審資料請務必自行備份，本局恕不退件。 2.無身分證者以附健保卡影本辦理。 3.推薦表及影印文件請用Ａ４規格紙張，文件裝釘整齊 105年1月31日前以掛號寄送嘉義縣社會局 （61249嘉義縣太保市祥和二路東段1號) 服務電話：0105年嘉義縣第二屆兒童及少年諮詢代表培力遴選報名表 一、個人報名表 基 本 資 料 姓名 出生年月日 性別 最近3個月 彩色2吋照片 身分證字號 就讀學校/科別 年級 戶籍 地址 聯絡 電話 通訊 地址 E-mail