重症脑血管人工气道的选择汇总.ppt

重症脑血管病人工气道的选择 首都医科大学附属北京天坛医院 卒中单元重症监护室 杨中华 重症脑血管病气道特点 气道阻塞 老年，肥胖，气道松弛，容易出现舌后坠 睡眠呼吸暂停综合症 气道保护 吞咽障碍，咳嗽反射弱，有误吸的危险 昏迷，多合并高颅压，呕吐等需要气道保护 吸引困难 常常合并肺部感染，痰多，粘稠，不容易吸引 患者躁动不安，拒绝经口分泌物吸引 机械通气 常用的开放气道的方式 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 气管插管 经鼻气管插管 经口气管插管 气管切开 传统气切 床旁经皮气切 口咽通气道 无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同时该装置应该由受训的人员置入（分级：IIa） 置入口咽通气道手法不正确会将舌头压倒下咽部，导致气道梗阻 这些装置的目的在于阻止舌头阻塞 气道，从而达到应用球囊－面罩充 分通气的目的 对于重症脑血管病只可以暂时使用 口咽通气道 鼻咽通气道 适应症 气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者 特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者 患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受 并发症 接近30％的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血 有两例个案报道称在给颅底骨折的患者置入鼻咽通气道时误置入颅腔内。 以上均提示鼻咽通气道应慎用于严重头面部损伤的患者。 对于重症脑血管病只可以暂时使用 鼻咽通气道 喉罩通道 与面罩球囊相比，喉罩气道发生反流的几率较少，误吸很少发生 与气管内导管相比较，喉罩具有着相同的通气效能 对于职业急救人员选用喉罩气道作为气管内导管的备选方案用于心脏骤停的患者的呼吸道管理是可以接受的（级别：IIa） 适用于手术麻醉或者紧急开放气道 喉罩 喉罩 喉罩放置 气管插管 呼吸道梗阻，需要立即建立人工通气的患者 呼吸道分泌物潴留需要抽吸引流者 昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或者消失。 如重症脑外伤、出血、脑梗塞、脑干损伤等，神经系统疾病合并球麻痹吞咽反射减弱或者消失者。 下呼吸道感染，分泌物无法排除的患者。 呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者 气道保护，防止误吸 气管导管 气管插管工具 气管插管工具 气管切开的优点 比起经喉插管而言，气切有下列好处： 患者较舒服 活动不受限 可经口进食 不易滑脱且换管容易 呼吸道清除效率佳(抽痰容易) 管子短，较小的呼吸道阻力更有助于患者脱机 气管切开 气管切开-WHO? WHO？ 1989年ACCP会议提出 如果预计到患者需要人工气道超过3周，就应该早期气管切开 Chest. 1989;96:178 –180 1998年欧洲一致性意见 和ACCP一致 下面情况应该气管切开 临床提示患者机械通气超过10-14d 严重多神经病和肌病，患者严重肌无力，一定时间内无法恢复；或者中度肌无力，一定时间内无法脱机 痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者 病态肥胖和严重的睡眠窒息患者 2次脱机失败，或者第一次拔管后合并严重的并发症如：心律失常、咽喉炎、重新插管困难等 严重神经功能缺损，比如呼吸中枢或者高颈髓受累。或者深度昏迷的患者 咽喉部肿胀，勺状软骨骨折或者声带麻痹导致的上呼吸道梗阻 气管切开的预测 一般资料 1994-2000年246例气管插管脑外伤患者 35例气管切开，211无 评价指标 GCS ISS 机械通气时间 ICU住院时间 总住院时间 是否需要气管切开 肺炎发生率 气管切开的预测 结果 GCS or =8 ISS or =25 ventilator days 7 以上三个数字可以作为气管切开的预测 的指标 敏感性=60% 特异性=87%， 气管切开-HOW? HOW？ 传统气管切开 经皮气管切开 经皮扩张钳气管切开 经皮扩张器气管切开 经皮旋转气管切开 经皮扩张钳气管切开 经皮扩张钳气管切开 经皮扩张器气管切开 经皮旋转气管切开 经皮与传统气切比较 A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill Patients. Chest 2000;118;1412-1418 气管切开-WHEN? The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest 1998;114;605-609 . 气管切开的时机 1998年 气管切开的时机的选择：目前还没有足够的循证医学证据 The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest. 1998;114:605– 609. 研究1 早期气切和延长插管荟萃分析 Systematic review and meta-analysis of studi