急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南介绍.pptVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 国 家 临 床 重 点 专 科 厦门大学消化疾病研究所 厦门大学附属中山医院消化内科 施华秀 参考指南 内容 概述 ---定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50—150／10万，病死率为6％一10％。 概述 ---初始评估与危险分层 概述 ---初始评估与危险分层 概述 ---初始评估与危险分层 概述 ---内镜检查前药物治疗 ANVUGIBB 诊断 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 内镜检查 时机－出血量相对较少者；半择期内镜检查 　　　　大出血者；紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 Sung JJY, et al. Gut 2011 内镜检查时机 内镜检查时机 内镜检查时机 ANVUGIB 的病因诊断 1.peptic ulcer (消化性溃疡) 2.gastric carcinoma(胃癌) 3.acute gastric erosions (急性糜烂性胃炎) 4.Mallory-Weiss tears(食管贲门粘膜撕裂综合征) gastric ulcer at the angle gastric carcinoma duodenal ulcer 溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象 Forrest分型 A.活动性喷血 B.活动性渗血 C.未出血裸露的血管 D.附着血凝块 E.底部有着色的血痂 F.洁净的溃疡基底部 1.活动性渗血 2.底部有着色的血痂 3.洁净的溃疡基底部 ANVUGIBB 治疗 出血征象的监测 出血严重程度的评估 　Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜90mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡，极少再出血及死亡 液体复苏 症状、体征和液体补充 内镜治疗 指征 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜治疗 内镜治疗 内镜治疗 内镜治疗 duodenal ulcer Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 药 物 治 疗 PPIs制酸止血原理 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 药物治疗 药物治疗 规范诊治 获益最大化 工作总结 2003.01-2014.03，1472例上消化道出血患者入住我院，其中男性患者759例，女性患者713例，通过胃镜检查，结果如下：消化性溃疡723例，食管胃底静脉曲张260例；胃癌/食管癌230例；急性胃黏膜病变137例；贲门胃底黏膜撕裂60例；血管异常30例；其他原因32例。其中内镜下治疗300例，包括食管静脉曲张内镜下治疗220例；消化性溃疡内镜下止血治疗70例；血管异常内镜下治疗10例。内镜治疗和药物治疗总有效率90%；死亡率5%。 存在问题和建议 目前消化性溃疡的内镜下分型，欧洲和亚洲国家采用Forrest分型，美国采用Stigmeta分型。建议将胃镜室的消化性溃疡模版有“十二指肠球部溃疡/胃溃疡（A）(H) (S)”改为Forrest分型。 晶体液和血液 晶体液和血液 晶体液 晶体液 液体补充 意识模糊和昏睡 焦虑和意识模糊 中度焦虑 轻度焦虑 精神状态 20－30 ＞30 尿量 ＞35 30－40 20－30 14－20 呼吸率 减低 减低 减低 正常或增加 脉压 下降 下降 正常 正常