脑出血讲课探索.pptVIP

A:皮层出血(皮质动脉穿通支) B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位（外侧纹状体动脉） C:基底动脉环出血（丘脑穿通动脉） D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了（旁正中动脉） E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 （小脑前下动脉分支） 临床表现 丘脑出血24 % 向外压迫内囊---三偏症状 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变 向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。 小脑出血 后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) 脑室出血 占脑出血的3％～5％ 原发性、继发性 出血量少：头痛，脑膜刺激征阳性 出血量大：昏迷、针尖样瞳孔、去脑强直、中枢性高热，多迅速死亡 右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收（图） 左侧丘脑血肿（图） 左侧豆状核血肿2周后吸收（图） 右侧基底节区血肿破入脑室系统（图） 外囊血肿破入脑室 脑血肿破入蛛网膜下腔 丘脑血肿破入脑室 治疗 1.避免颅内压升高 绝对卧床休息2～4周、保持呼吸道通畅 、头枕冰袋、吸氧 2.脱水治疗 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖等 3.调控血压：＞200/110mmHg 4.止血治疗抗纤溶药：6-氨基已酸/止血环酸、立止血 5. 防止并发症治疗 并发症防治 ①感染：抗生素 ②应激性溃疡:抑酸 ③纠正电解质紊乱 ④中枢性高热:物理降温 ⑤痫性发作：安定 外科治疗 目的：清除血肿，降低颅内压 基底节出血：壳核≥30ml 丘脑≥15ml 小脑： ≥10ml 脑叶：除血肿较大危及生命宜行内科保守治疗 脑室：轻型内科保守，重症：脑室穿刺引流、腰椎穿刺放液 常用手术方法 ①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) ②开颅血肿清除术: 中线结构移位初期脑疝 ③钻孔扩大骨窗血肿清除术 ④钻孔微创颅内血肿清除术 ⑤脑室引流术(脑室出血) 3. 康复治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 病例 患者 男 60岁，因“言语不能伴右侧肢体活动受限加重1小时余”于15.05.21 01:28收入院。 现病史：该患者于一小时前起床时出现言语不能伴右侧肢体活动受限，摔倒一次，立即来我院，急诊查头CT示脑出血，故以“脑出血”收入我科。 既往史：脑梗塞病史5年，糖尿病病史5年，应用胰岛素治疗，血糖控制欠佳，脑出血病史2个月余，遗有右肢活动轻度受限。间断血压升高史，胆囊结石病史多年，否认药物过敏史。 个人史：吸烟史30年，每日10支左右，否认饮酒史。 家族史：家族中兄弟患糖尿病。 入院查体：T：37°C P：98次/分，R：20次/分，BP：200/117mmHg 平车推人病室，查体欠合作，NS：嗜睡，失语，双眼各方向活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，左肢肌力5级，肌张力正常，右肢肌力1级，肌张力高，腹壁反射、膝腱、跟腱反射正常Babinski征（-，+），颈软，克氏征阴性。 辅助检查（头CT） 辅助检查（头CT） 头CT 头CT 入院后其他辅助检查： 凝血常规：FIB：7.32g/L 生化：CO2 21.3mmol/L 血常规：中性细胞比率：84.6% 治疗 甘露醇125ml q8h 静点 甘油果糖 250ml bid静点 小牛血清去蛋白提取物0.8g qd静点 复方氨基酸18AA 250ml qd静点 奥美拉唑40mg qd静点 病情变化 患者于02:40左右出现意识不清，呼之不应，查体：浅昏迷状态，呼之不应，有躁动，双瞳孔等大，直径3.0mm，光反射迟钝，右肢肌张力高，左肢有不自主运动，巴彬斯基征双侧阳性 心电图：窦性心动过速。 予以监护，吸氧，补液对症。 病情变化 患者于04:20出现发热，体温38.8°C，予肌注安痛定后未降反升至39.1°C，考虑为脑干受压引起中枢性高热。 患者中昏迷状态，痰多，为解决服药及进食水问题，予下胃管鼻饲饮食。 病情变化 05月23日：患者持续高热，伴有潮式呼吸，查体：BP：180/100mmHg，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，复查头CT提示脑出血量增大。 治疗上甘露醇调整为q6h一次静点，余治疗抗炎、化痰、（头孢呋辛、氨溴索）补液、对症治疗。（头枕冰袋、物理降温、纠正离子紊乱等） 病情变化 05月28日 患者出现少尿，四肢肢端及阴囊出现水肿。 予以呋塞米利尿。 病情变化 05月30日 患者死亡。 （二）蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrahage） 原发性SAH: 脑表面血管破裂血液直入SA 继发性SAH: 脑出血穿过脑组质入SA 病因 颅内动脉瘤破裂（50%-85%）