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第二节 质控标准 （一）住院病历质量考评标准 住院病历质量考评标准 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 扣分及理由 病案 首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 一般 项目1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉2 1．简明扼要，不超过22个字，能导出第一诊断 主诉超过22个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 l 现病史 8 1．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4．疾病发展情况，入院前诊治 经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5．一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 既往史 3 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 0.5/项 2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 0.5/项 3．药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 1 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 个人史描述有遗漏 1 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不 规范 1/项 家族史 1 患者签字1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 入院病历第一页患者及病人家属签字 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况、 入院病历第一页患者及家属未签字 0.5/项 1 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 扣分及理由 体格 检查5 1．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项； l/项 2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3．专科检查情况全面、正确,病史摘要填写全面 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全未写病史摘要或内容不全 2/项 辅助 检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1/项 诊断3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写 不规范 1/项 2．有医师或上级医师签名 缺医师签名或上级医师签名 2 3.*住院病历由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无住院病历，或住院病历未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录并科主任未签名。 单项 否决 首次病 程记录 5 1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或无证医师已书写，科主任未签名。 单项 否决 2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 入院病史、体检及辅助检查，未按要求书写 2 3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 上级医 师首次 查房 记录5 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 *上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 单项 否决 2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似 4 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 扣分及理由 日常上 级医师 查房记 录5 1．按规定书写主治医师查房记录（病危随时记录，病重至少每一天一次，病情稳定每周至少两次）。 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的