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检查场所 检查事项 检查内容 检查场所总个数 检查结果 备注（对不符合检查内容的整改措施，如责令限期整改、停业、注销证书或其他措施） 城市动物诊疗机构 1.动物诊疗活动情况 （1）是否取得《动物诊疗许可证》； 城市动物诊疗机构检查 （ ）个数 （ ）个是取得许可证，（ ）个否取得许可证（以下类同） 　 （2）是否存在未经许可从事动物诊疗的情形； （ ）个是，（ ）个否 　 （3）是否在核定的执业范围内从事动物诊疗活动； （ ）个是，（ ）个否 　 （4）是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话； （ ）个是，（ ）个否 　 （5）是否按规定报告年度动物诊疗活动情况； （ ）个是，（ ）个否 　 （6）动物诊疗机构变更是否重新办理许可手续； 有变更（ ）个 　 （7）注册执业兽医师数量是否符合规定； （ ）个是，（ ）个否 　 （8）病死动物、动物病理组织和医疗废弃物是否按规定处理，诊疗废水是否经无害化处理。 （ ）个是，（ ）个否 　 2.注册执业兽医从业情况 （1）从业人员是否经兽医执业注册或备案； 辖区注册执业兽医（ ）个，备案助理执业兽医（ ）个 　 （2）从业人员是否有出让、出租、出借兽医师执业证书情况； （ ）个是，（ ）个否 　 （3）是否使用规范的病历册、处方笺并按规定保存；所开具处方药是否符合《兽用处方药和非处方药管理办法》， （ ）个是，（ ）个否 　 （4）是否按规定合理用药，是否违规使用假劣兽药和国家禁止使用的药品及其他化合物； （ ）个是，（ ）个否 　 （5）是否按规定向注册机关报告年度执业活动情况。 （ ）个是，（ ）个否 　 乡村动物诊疗市场 无证营业、无证行医问题 （1）在乡村从事动物诊疗活动的机构是否取得《动物诊疗许可证》； 乡村动物诊疗市场检查 （ ）个数 （ ）个是，（ ）个否 　 （2）在乡村从事动物诊疗活动、使用兽用处方药的兽医从业人员（主要包括在动物诊疗机构执业，为动物饲养场、养殖小区提供兽医服务以及个体从事动物诊疗服务活动的人员）是否取得兽医师执业证书、助理兽医师执业证书或乡村兽医登记证； （ ）个是，（ ）个否 　 诊疗活动开展情况 （1）乡村兽医是否有固定的从业场所和必要的兽医器械 （ ）个是，（ ）个否 　 （2）乡村兽医是否超出《乡村兽医基本用药目录》范围使用兽用处方药； （ ）个是，（ ）个否 　 （3）是否如实记录用药情况； （ ）个是，（ ）个否 　 （4）是否使用禁止使用的药品和其他化合物。 （ ）个是，（ ）个否 　 兽药经营机构 经营活动情况 （1）是否在经营场所显著位置悬挂或者张贴“兽用处方药必须凭兽医处方购买”的提示语； 兽药经营店检查 （ ）个数 （ ）个是，（ ）个否 　 （2）是否对兽医处方笺或乡村兽医登记证进行查验，并单独建立兽用处方药的购销记录。 （ ）个是，（ ）个否 　 备注：1、检查结果填写说明：因各场所检查个数可能存在多个，检查结果应对照检查内容，分别填写符合的个数及不符合的个数。 2、备注填写说明：主要填写检查结果中不符合检查内容要求的场所时，所相应采取的措施。 附件2 动物诊疗活动专项整治行动调查表（执法活动） 填报单位：___________县（市、区） 专项整治工作开展情况 专项整治工作成效 全县开展执法次数（次） 出动执法 人员数量 （人次） 清理关闭不合格动物诊疗机构数量（个） 查处违法案件数量（件） 没收违法所得金额（万元） 罚款 金额 （万元） 移送公安机关违法案件数量（个） 其他成效 填表人： 联系电话： 填表日期：2016年 月 日 附件3 动物诊疗活动专项整治行动调查表（动物诊疗机构） ___________县（市、区） 专项整治前辖区动物诊疗机构数量 专项整治后辖区动物诊疗机构数量 专项整治期间《动物诊疗许可证》管理情况 核发 注销 吊销 动物 医院 动物 诊所 动物 医院 动物 诊所 动物 医院 动物 诊所 动物 医院 动物 诊所 动物 医院 动物 诊所