住院病历书写质量检查标准.docVIP

住院病历书写质量检查标准（运行病历） 科别 姓名 病案号 缺 陷 内 容 扣分标准 护理表格 20分 单设检查表 入院记录 20分 缺入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录） 扣3分 入院记录未在24小时内完成 扣10分 缺现病史 扣3分 缺体格检查 扣3分 缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、喂养史） 扣1分/项 现病史描写不完整 扣2分 体格检查记录不准确，遗漏标志性的阳性特征，没有鉴别意见的阴性特征 扣2分 缺专科检查或专科查体记录不准确 扣1分 缺入院诊断或入院诊断书写错误 扣2分 空项/漏项 扣0.5分/项 病程记录 50分 包括： 首次病程记录 日常病程记录 手术相关记录 缺首次病程记录 扣10分 首次病程纪录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 扣3分 患者入院48小时内无主治医师首次查房纪录 扣3分 疑难或危重病例缺科主任主（副主）任医师查房纪录 扣3分 抢救记录中缺参加者姓名 扣3分 对危重症者未按规定纪录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 扣3分 医师未在接班后24小时内完成接班纪录（当患者的经治医师发生变更） 扣3分 转入科室医师未在24小时内完成科纪录 扣3分 抢救纪录未在抢救后6小时完成 扣3分 特殊检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字 扣3分 特殊检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体 ） 扣3分 未纪录死者家属是否同意尸检的意见及签字 扣3分 新开展的手术及大型手术确由科主任或授权的上级医师确认 扣3分 首次病程纪录未在患者入院后8小时内完成 扣1分 缺上级医师常规查房纪录 扣1分/次 未按时记录上级医师首次查房记录 扣1分 无病情变化时的分析、判断、处理及结果 扣1分 对重要的治疗未做记录 扣1分 未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明 扣1分 操作无记录 扣1分 缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次） 扣1分 缺会诊记录单 扣1分 缺手术记录 扣3分 手术记录未在术后24小时内完成 扣3分 无手术同意书，麻醉同意书 扣3分 手术同意书中无患者/家属，医师签字 扣3分 病程记录 50分 包括： 首次病程记录 日常病程记录 手术相关记录 缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录） 扣3分 无术前小结记录 扣1分 中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份） 扣1分 无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写） 扣1分/项 手术记录内容有明确缺陷 扣1分 缺术后当天病程记录 扣1分 无术后连续三天内上级医师查房记录 扣1分/项 无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”） 扣1分 空项/漏项 扣1分/项 辅助检查 5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 扣5分 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 扣2分 检查报告单与医嘱或病情不符合者 扣1分 空项/漏项 扣0.5分/项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 书写基本要求 5分 不正确的涂改病历 扣3分 病历中摹仿或替他人签名 扣5分 缺整页病历记录造成病案不完整 扣3分 整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁 扣1分 入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的记录 扣1分 手迹潦草，不能辨认 扣0.5分/项 未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔） 扣0.5分/项 非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等） 扣0.5分/项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 本份病案查出缺陷共 项，共扣 分，本份病历得分 分 甲 乙 丙 单项否决 病案质量检查医师 项目 分值