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一例慢性阻塞性肺疾病患者的护理查房
老年病科 朱禾
概述
病史汇报
入院体检
辅助检查
治疗原则
护理诊断及措施
疾病相关知识
健康教育
病史汇报
一、基本资料 :
姓名:王玉芝
性别:女
年龄:82岁
入院日期:2015.11.19
主诉:咳嗽咳痰伴胸闷气喘加重一周
病史汇报
二、入院诊断:
慢性阻塞性肺疾病伴继发感染
胸椎骨折
冠心病 心功能不全
高血压 极高危
脑梗死后遗症
病史汇报
三、现病史:
患者一周前不慎摔倒后致后背部疼痛不适,门诊摄片提示胸椎骨折,后出现咳嗽咳痰明显明显加重,痰液粘稠,伴有明显的胸闷气喘不适;病程中饮食睡眠一般,大小便正常,后背部及臀部疼痛明显,活动受限。
病史汇报
四、既往史:
高血压 脑梗塞
慢性支气管炎 冠心病
左股骨颈骨折手术史
入院体检
生命体征:
T:36.5℃ P:95次/分 R:21次/分
BP:120/80mmHg
专科检查:
神志清楚,精神一般,营养差,推入病房
桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音低,左肺底可闻及少许湿啰音,右肺底可闻及干啰音
脊柱侧弯,下段胸椎压痛阳性,胸背部及臀部压痛阳性
辅助检查
实验室检查
11.19
11.21
11.28
正常值
白细胞计数
10.07
5.61
3.5-9.5*10^9/L
中性粒细胞百分比
81.2
60.8
40%-75%
C反应蛋白
49.26
0-6mg/L
降钙素原
0.111
0.078
0-0.046ng/ml
血沉
54
0-20mm/h
二氧化碳分压
33.8
35-45
动脉血氧分压
64.1
80-110
血糖
7.12
5.98
3.9-6.1mmol/L
白蛋白
57.50
60-72.9%
辅助检查
辅助检查
11.15门诊腰椎正侧位:腰椎退变伴胸12椎体楔形变,考虑压缩性骨折;
11.20 胸部CT:两肺气肿;
11.21 胸椎MRI:T12椎体压缩性骨折;
治疗原则
抗感染:头孢他定(10.28 DC)
止咳化痰:氨溴索
解痉平喘:多索茶碱
改善骨质代谢:鹿瓜多肽(10.27 DC)
活血化瘀:丹红(10.27DC)
中心吸氧Qh
主要护理诊断
1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效
3.疼痛
4.躯体移动障碍
5.营养失调 低于机体需要量
6.自理能力缺陷
7.睡眠型态紊乱
8.焦虑
9.有受伤的危险
10.潜在并发症
护理诊断及措施
一、气体交换受损:与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关
目标:患者呼吸功能改善,PaO2、PaCO2指标达正常
护理措施:
1.评估患者呼吸型态变化,包括呼吸频率、节律、深浅度及肺部呼吸音
2.协助患者取坐位或半卧位,持续低流量吸氧1-2L/分
3.定期监测动脉血气分析
4.在病情允许的情况下指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸,能有效加强膈肌运动,提高通气量,减少氧耗量,改善呼吸功能
5.遵医嘱使用有效抗生素,消除肺部炎症
评价:呼吸平稳,无胸闷气喘发作
护理诊断及措施
二、清理呼吸道无效:与痰液粘稠、咳嗽无力有关
目标:患者能进行有效咳嗽、排痰,呼吸道通畅
护理措施:
1.协助患者翻身、拍背,指导患者深吸气后有意识的咳嗽,以利排痰,畅通呼吸道
2.观察痰液的性质、量及颜色,并准确记录
3.鼓励患者多饮水,使痰液稀释,易于排出
4.遵医嘱使用祛痰、镇咳药,合理应用抗生素,并观察其疗效
评价:患者痰液能自行咳出,呼吸道通畅
护理诊断及措施
三、疼痛:与股骨颈骨折局部组织损伤有关
目标:疼痛缓解
护理措施:
1.保持病房安静,嘱患者卧床休息,协助患者采取适当的体位
2.关心病人,采取相应的措施减轻疼痛,教会病人应用自我松弛法或分散法缓解疼痛,指导病人家属利用视觉或触觉分散法转移病人的注意力
3.在进行检查或护理操作中,动作要轻柔、准确,切忌动作过大甚至粗暴,以免引起或加重病人的疼痛
4.移动病人前,应先向病人说明必要性,取得病人的配合,在移动过程中,对损伤部位重点托扶保护,缓慢移至舒适体位,争取一次性完成,避免突然或剧烈的移动
评价:患者疼痛减轻
护理诊断及措施
四、躯体移动障碍:与股骨颈骨折致活动受限有关
目标:患者在帮助下可以进行局部活动
护理措施:
1.协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动
2.移动患者躯体时,动作稳、准、轻,以免加重肢体损伤
3.指导并协助患者进行功能锻炼,预防关节僵硬或强直
4.防止由于缺少活动引起的并发症,保持肢体处于功能位,预防肢体畸形
评价:患者能在协助下完成床上平移、翻身等简单动作
护理诊断及措施
五、营养失调 低于机体需要
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