医保缴费申报表-扬州市社会保险基金管理中心.docVIP

扬州市区灵活就业人员参加养老、医保缴费申报表 个人基本情况 个人代码 （编号） 姓名 性别 公民身份证号 码 联系 方式 电话 家庭 住址 移动 本人参保前情 况 养老保险 □新参保 □续保 医疗保险 □新参保 □续保 参保缴费申请 养老保险 本次申报起保时间： 年 月 □档次一：430元/月 □档次二：766元/月 需补缴月份： 年 月至 年 月 医疗保险 本次申报起保时间： 年 月 参加险种：基本医疗+大病救助 缴费标准：216 元/月 需补缴月份： 年 月至 年 月 本人已阅读并理解《灵活就业人员参加养老、医保须知》，自愿从 年 月起，按月缴纳社会保险费（每月20日前），并及时到交通银行网点持卡存款，确保本人银行帐户有足额资金，以便银行按月扣款。 参保人（签名）： 年 月 日 社保经办机构核定意见 个人代码 身份证号码 养老保险 本次申报起保时间： 年 月 缴费标准： 元/月 申报补缴起止年月： 年 月至 年 月 申报标准： 补缴月数： 补缴金额合计： 元 养老保险本次申报首次应缴金额合计： 元 医疗保险 本次申报起保时间： 年 月 参加险种：基本医疗+大病救助 缴费标准： 216 元/月 申报补缴起止年月： 年 月至 年