疑似發展遲緩兒童通報流程及檔案管理辦法.docVIP

※密件 疑似發展遲緩兒童通報表 附表一 ※本通報表◎部分為非必填項目 請傳雲林縣兒童發展早期療育通報轉介中心 電話 05 座机电话号码 傳真： 05 座机电话号码 電子信箱：yl.sl@ccf.org.tw 通報人 通報單位 □托嬰中心 □早期療育機構 □社福機構 □幼兒教育機構 □醫療院所 □衛生所 □其他＿＿＿ 單位名稱 　 姓名 　 通報日期 年 月 日 聯絡電話 （電話）（手機） 電子信箱 　 傳真 　 兒童資料 姓名: 國民身分證統一編號: 出生日期: 年 月 日 性別：□男 □女 戶籍地址 通訊地址 原住民 □是 □否 外籍家長國籍 □父母皆非外配 □父親：國籍_____ □母親：國籍_____ 身心障礙證明 □無 □有 ◎核發日期：___年___月___日、障礙類別:______  障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 重大傷病證明 □無 □有 ◎病名:____________ （疑似）發展遲緩類別 □語言溝通能力 □認知能力 □社會、情緒發展 □粗動作 □精細動作 □生活自理 □其他________________ 家長資料 父親 姓名: ◎出生日期: 年 月 日 聯絡電話: 聯絡地址: 母親 姓名: ◎出生日