体检表.doc.docVIP

2016年研究生复试体格检查表 报考学院: 姓名 性别 出生日期 证件 婚否 证件类型 文化程度 号码 民族 籍贯 照 片 考生本人 通讯地址 所在单位 名称 联系 电话 既往病史 体检医院骑缝章 检查者 医师意见 签字 右 左 裸眼 视力 其他 眼病 1.眼科 眼 右矫正度数 左矫正度数 彩色图案及编码 矫正 视力 色觉 检查 单颜色识别 能识别者打“√” 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 2.耳鼻喉科 3.口腔科 右 左 五 官 耳 科 听力 嗅觉 耳疾 鼻及鼻 窦疾病 鼻 颜面 部 咽喉 门齿 口腔 唇 其他 身长 淋巴 四肢 关节 其他 医师意见 签字 厘米 体重 千克 皮肤 脊柱 甲状腺 外 科 平跖足 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾 病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 姓名 性别 专业 单位名称 血压 证件类型 证件号码 医师意见 签字 mmHg 心率 次/分 发育及营 养状况 神经及精 神 呼吸系统 内 科 心脏及血 管 肝 脾 腹部器官 肾 其他 化验检查 要 附化验单据 血 肝功 口吃 尿 胸部透视检查 其他检查 体检结论 体检医院意见备注 医师签字 外貌异 常 负责医师签字 盖章 体检医院 年 月 日 盖章