南京市溧水区城镇职工基本医疗保险.docVIP

南京市溧水区城镇职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 参保单位（盖章） 姓 名 性 别 劳动保障卡号 身份证号码 人 员 类 别 □在职 □退休 原确诊时间 确诊医院 门 诊 慢性病 病 种 Ⅰ类 □高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期 □冠心病（心绞痛、心肌梗塞） □风湿性心脏病 □扩张性心肌病 □糖尿病1型、糖尿病2型 □脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期 □帕金森氏病、帕金森氏综合症 □癫痫 □慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病 □支气管哮喘 □活动性肺结核 □淋巴结核 □骨结核 □类风湿性关节炎 □强直性脊柱炎 □硬皮病/系统性硬化症 □白塞氏病 □多发性硬化 □自身免疫性肝炎 □多发性肌炎/皮肌炎 □干燥综合症 □银屑病 □系统性血管炎 □血友病 □真性红细胞增多症 □原发性血小板增多症 □原发性血小板减少性紫癜 □自身免疫性溶血性贫血 □骨髓异常增生综合症 □慢性萎缩性胃炎 需另附病理报告复印件 □慢性溃疡性结肠炎 需另附病理报告复印件 □克罗恩病 □重症肌无力 Ⅱ类 □慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎 □慢性丙型肝炎 □肝硬化失代偿 □慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） Ⅲ类 □系统性红斑狼疮