发热待查的诊断思路教程方案.ppt

发热待查的诊断思路 陕西省人民医院 呼吸内科 魏益群 病例 主诉：渐进性排尿困难1年，发热伴排尿不能9天 现病史：患者赵xx,男，67岁，1年前无诱因出现排尿不畅，未诊治，2014年4月2日无诱因出现排尿不能，伴发热，最高约38.5℃（以下午为著），自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗，患者仍不能自行排尿并发热，后以“前列腺增生症、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。 查体：T：37.8℃ 神志清，精神欠佳，浅表淋 巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干 湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱区无压痛， 按之有尿意，余查体未见异常。 实验室检查： 血常规：WBC:4.47×109/L ,GRAN：77%, RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144 ×109/L 尿常规：潜血±，余正常 红细胞沉降率：7mm/h 肝肾功电解质：NA+:119mmol/l,CL-:78 mmol /l,余正常； 垂体MRI未见异常； 血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常； 血β2-MG明显升高； 24小时尿钠、尿氯排泄明显升高； 降钙素原：0.02ng/ml; 血、尿培养：阴性； 肿瘤系列：阴性； 腹部B超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺Ⅱ°大； 胸腹CT：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右肾中部斑点状钙化； 治疗：入院后给予“头孢替安”抗感染及支持对症、 纠正电解质紊乱治疗5天，效果不佳，仍有发 热，体温38-38.5 ℃，以午后为著，后以发热 待查转入呼吸内科； 转入后复查电解质仍示重度低钠、低氯血症，且患者转入第二天突然出现意识障碍，查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，双肺呼吸音略粗，双侧巴氏征阴性，双侧gaodon征阳性； 请神经内科会诊建议行头颅MRI示:双侧侧脑室前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有关，建议继纠正电解质紊乱； 进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠正； 后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激素治疗； 请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建议逐渐补高渗盐纠正电解质紊乱； 讨 论 本例疾病的病例特点； 患者的诊断是什么？ 患者进一步须如何检查及治疗？ 本例疾病的病例特点： 老年男性，急性起病，起初有受凉病史； 发热为中度发热，以午后为著； 主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍1天； 查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，双侧gaodon征阳性（新出现体征）； 院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳； 合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效果不佳； 患者的诊断及进一步检查： 由上述病例特点： 1.发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测定并送脑脊液检查； 2.患者午后发热、抗感染无效，应注意有无结核可能，进一步行T-SPORT检查； 进一步行腰椎穿刺测脑压示235mmH2O； 送脑脊液常规：细胞数：500×106/L，以单个核细胞为著； 脑脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：95mmol/L，糖：2.03mmol/L； 脑脊液病毒系列：阴性； 脑脊液墨汁染色：阴性； 脑脊液细胞学：淋巴细胞为著； T-SPORT:147.2 pg/ml; 最后诊断： 结核性脑膜炎 低钠、低氯血症（重度） 前列腺增生症 急性尿潴留 多发腔梗 定义 临床诊断步骤 观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗 临床诊断步骤（1） —观察热程与伴随症状 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病 灶切除、脓肿引流后停止发热，为 感染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤 多 见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。 临床诊断步骤（2） —仔细追问病史 包括： 发热病史