社区卫生服务表格的填写课件.ppt

社区卫生服务表格的填写 内蒙古自治区城乡居民健康档案表单目录 1.内蒙古自治区城乡居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～36个月儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 4.1.5 儿童生长发育监测图 4.1.5.1 男童年龄别体重 4.1.5.2 男童年龄别身长 4.1.5.3 女童年龄别体重 4.1.5.4 女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 老年人健康管理随访记录表 4.4 预防接种卡 4.5 传染病报告卡 4.6 高血压患者随访服务记录表 4.7 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.8 重性精神疾病患者管理记录表 4.8.1 重性精神疾病患者评估记录表 4.8.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 5.3 双向转诊单 6.农村牧区居民家庭信息表  附录3 个人基本信息表 姓名： 编号□□-□□□□□ 填表说明 1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。  附录4 健康体检表 填表说明 1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2.一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是