肝腹水的规范性诊治_北京肝腹水医院教程方案.ppt

大量放腹水后补充白蛋白？ 腹水二线治疗 共识与争议之二 肝硬化腹水分级治疗策略 一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗 二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗 三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出＜10 mEq/d ），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗 药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案 一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当 治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 （4 w内腹水再发生率分别为18% VS 93% ） 血浆扩容？ 腹水二线治疗 — 穿刺放液 12例肝硬化腹水患者 一次放液5 L，不补充白蛋白（非对照研究） 结果: 对全身和肾脏血流动力学无影响 不补充白蛋白不影响腹水治疗效果 Peltekian KM, et al. Am J Gastroenterol, 1997;92:394 腹穿后补充白蛋白 随机对照研究 腹穿放液4-6L/d，补充白蛋白40 g（52例） 腹穿放液4-6L/d，不补充白蛋白 （53例） Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493 腹穿后补充白蛋白 补蛋白组 （52例） 不补蛋白组 （53例） 白蛋白 ↑ NS 尿素 NS ↑ GFR ↑ NS 水清除速度 ↑ NS 血清肾素 NS ↑ 血清醛固酮 NS ↑ 腹穿后补充白蛋白疗效比较 Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493 补充白蛋白 - 抑制RAAS系统激活 - 减少肾损害 - 减轻低钠血症 补蛋白组 （52例） 不补蛋白组 （53例） 低钠血症 1 9 * 肾损害 0 6 * 肝性脑病 6 3 NS 消化道出血 2 1 NS 严重感染 4 4 NS Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493 腹穿后补充白蛋白疗效比较 补充6.7-10 g/L腹水 Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493 补充10 g/L腹水 Rossle M, et al. NEJM, 2000;342:1701 补充6.7-10 g/L腹水 Gines A, et al. Gastroenterology, 1996;111:1002 各剂量均能预防并发症，但缺乏比较研究 腹穿后补充白蛋白 腹穿放液结束时输注白蛋白 缓慢输注白蛋白 避免加重心脏负担 腹穿后补充白蛋白时机 Panos MZ, et al. Hepatology, 1990;11:662-667 补充白蛋白不能降低患者死亡率 补充白蛋白显著增加白蛋白降解 增加白蛋白浓度可减少白蛋白合成（体外） 腹穿后补充白蛋白 Pietrangelo A, et al. J Clin Invest, 1992;89:1755 Rothschild M, et al. J Clin Invest, 1964;43:1874 Haynes GR, et al. Eur J Anaesth, 2003;20:771 右旋糖酐70（8 g/L腹水） Gines A,et al. Gastroenterology, 1996;111:1002 Planas R, et al. Gastroenterology, 1990;99:1736 Fassio E, et al. J Hepatol, 1992;14:310 聚明胶肽 （8 g/L腹水） Gines A,et al. Gastroenterology, 1996;111:1002 羟乙基淀粉，万汶（200 ml/L腹水） Altman C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1998;10:5 海脉素（150 ml/L腹水） Salerno F, et al. Hepatology, 1991;13:707 腹穿后补充不同胶体 预防低钠血症和肾损各种胶体与白蛋白效果相当 预防腹穿后低血容量 白蛋白优于其他胶体 放液量小于5L，疗效与白蛋白相当 小于4-5L，无需补充 大于5L，6-8 g/L 白蛋白 Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1 Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087 小于5L，无需补充 大于5L，8 g/L白蛋白 指南推荐意见 (level 1) 二级腹水治疗策略 2 级腹水 低盐饮食和利尿 无