内科学肺炎总论解读.ppt

思考题 肺炎诊断的程序。 肺炎的环境分类及定义，诊断标准。 重症肺炎的诊断标准及处理原则。 治 疗  （一）一般支持和对症治疗（二）抗炎：首选红霉素或四环素疗程10-14天 * 肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势 1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体 1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体 2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体 2007年法国出现肺炎支原体耐药株 日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株 2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重 * 肺炎支原体耐药率% 我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80% 德国 法国 日本 上海 北京 Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)//AAC 2009; 53: 2158–2159 // AAC 2008;52: 348–350 Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print] //J Clin Microbiol.2007; 45:3534–3539 * 肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69% 356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体： CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染者 69%（46株） 肺炎支原体对红霉素耐药（MIC值≥32μg/mL） 63/215 4/141 检出率(%) CAP患者 急性上呼吸道感染患者 Clin Infect Dis 2010;51:189–194 * 对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能—— 建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素 * 与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了很好的体外抗菌活性。 * 氟喹诺酮类在各国指南中的地位 1998 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 IDSAa 1线药物 1线药物 1线药物 1线药物 法国b 1线药物 德国b 1线药物 中国c 1线药物 1998/2000年两版IDSA指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，2007年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 (750mg) 进行了说明 针对老年患者或合并吸入因素的CAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗 门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物 氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一 * 氟喹诺酮类药物特点比较 氟喹诺酮类 抗菌药物 特点 莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星 对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择 诺氟沙星和依诺沙星 对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜做为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物 环丙沙星 虽然对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比也没有优势，因此，不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗 莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择 * IDSA对呼吸氟喹诺酮类使用的建议 左氧氟沙星750mg Qd* 莫西沙星400mg Qd 吉米沙星 320mg Qd * 左氧氟沙星推荐剂量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率逐年上升 * 中华医学会呼吸分会06年CAP指南推荐初始经验性应用抗生素 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655 * * 预 后? 轻治疗2周左右痊愈，为良性过程。 * 病毒性肺炎 * 病毒性肺炎 临床表现：较轻，与支原体症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛突出。因肺泡间质及肺泡内水肿，可发生ARDS。 胸部体征常不明显。 血象：白细胞正常、稍高或偏低。 胸片肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。 治疗以对症支持治疗为主。 * 侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary