菌毒种生物样本运输调查表.docVIP

病原微生物菌（毒）种或生物样本运输情况调查表 单位名称： 上海市崇明县第三人民医院 单位实验室设置情况 一级实验室（ ）家 二级实验室（ 1 ）家 实验室负责人 袁佐杰 联系电话 1座机电话号码16 生物样本外送情况 1. 有； 2.（）无 可能涉及生物样本种类名称 高致病性或疑似高致病性病原微生物生物样本 1.□有； 2. （√）无 种类和名称 1. 2 3 一般检测样本 1. （√）有； 2. （）无 检测项目名称 1.ASO RF 2.乙肝ＤＮＡ 3.过敏源检测 4、血清铁　 　 抗核抗体 运输类型 高致病性 □本单位自送 □接收单位来取 接收单位名称： 一般检测样本 （）本单位自送 接收单位来取 接收单位名称：上海市艾迪康检测中心 接收外单位生物样本情况 1.□有； 2. （√）无 可能涉及生物样本种类名称 高致病性或疑似高致病性病原微生物生物样本 1.□有； 2. （√）无 种类和名称 1. 2 3 一般检测样本 1.□有； 2. （√）无 检测项目名称 1. 2 3 运输类型 高致病性 □本单位去取 □送样单位送 一般检测样本 □本单位去取 □送样单位送 来源 □本市（□医疗机构 □科研单位 □生产企业） □国内（□医疗机构 □科研单位 □生产企业） □国外 用途 □临床检测 □研发 本单位自送或自取的填写下表 生物样本运输包装情况 □专用生物安全包装箱 （ 品牌和型号） （）自制生物安全包装箱 主容器（内层包装）： 辅助容器（缓冲包装）： 外包装： □其他包装： 是否有控温设施： □有（□电子温控设备 □冰袋 □其他（ ）） （）无 运输交通工具 汽车 □用 （□专用 □不专用） （）不用 非机动车（摩托车、电瓶车、自行车等） □用（□专用 □不专用） （）不用 步行 （）有 □无 清洗消毒 车辆清洗消毒 □定期（频率 ） □不定期 □不消毒 清洗消毒方式：□消毒剂擦拭 □流动水冲洗 □其他（ ） 专用运输箱 清洗频率（）每次 □每天 □每周 □每月□从不 清洗消毒方式：（）消毒剂擦拭 □消毒剂浸泡 □其他（ ） 箱内填充物清洗消毒 清洗频率（）每次 □每天□每周 □每月 □从不 清洗消毒方式：（）消毒剂擦拭 （）消毒剂浸泡 □其他（ ） 运输人员 （）专人负责 □非专人 （）经过生物安全培训 □未经生物安全培训 运输个人防护以及应急处理用品 （）配备 （（）手套（）口罩 □防护眼罩（）防护服（）消毒用品 ） □不配备 运输生物安全管理 运输过程中突发事件应急预案： （）建立 （）培训 □未培训 □未建立 生物样本运输台账： （）建立 □未建立 运输人员以及接收人员签字确认： （）全部有 □全部没有 （）缺一方（（）缺运输人员 □缺接收人员） 运输对象：□上级实验室 □医学检验所　□其他 备注： 3