护理计划书写方案.ppt

依据—颅内压增高 头疼 恶心、呕吐 各系统相应护理问题---消化系统 腹疼 腹泻 腹胀 便秘 尿少 排尿型态改变（尿潴留、尿失禁） 活动无耐力 有电解质紊乱的可能 各系统相应护理问题---泌尿系统 如何提高护理计划书写能力 护理程序的概念 护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。 护理程序的步骤 诊断 评价 评估 计划 实施 以病人为中心的整体护理 护理计划的概念 是护理人员对护理对象全面评估和诊断确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中的护理措施作为护理活动的指引或评价依据。 焦点记录 焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。 结构与格式　此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成 F : 焦点 如发热; D : 资料 如病人自觉全身发热,测体温38. 8℃ A : 护理行动 如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴; R : 病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转, 体温37. 2 ℃,睡眠较好; T :健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息 符合评估- 诊断- 计划- 实施- 评价的完整的护理程序框架。 PIO记录法 P 护理问题 I 护理措施 O 结果 护理计划书写原则 首优问题 威胁护理对象 生命， 需要立即解决 1 2 中优问题 不会直接威胁病人生命， 但给其精神上或躯体上造成痛苦 3 次优问题 护理对象一些高层次的需要 情感、尊重的需要 疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑 气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险 先急后缓，先重后轻 如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！ 评估——护理程序的基础 。 范 围 一般状况 生活状况 自理程度 护理查体 所见 初始评估已体现 1、感觉和感知 2、皮肤黏膜 3、呼吸系统 4、心血管系统 5、神经系统 6、消化系统 7、泌尿系统 8、肌肉骨骼系统 护 理 查 体 内 容 1、感觉和感知评估 精神状态 视觉 听觉 触觉 味觉 嗅觉 2、皮肤黏膜评估 完整性 弹性 水肿 颜色、温度 皮肤黏膜 3、呼吸系统评估 呼 吸 系 统 呼吸音 肺部 情况 节律 深浅 呼吸 状态 4、心血管系统评估 脉搏 强度 血压 微循环情况 5、神经系统评估 意识 瞳孔 反射 定向力  大便性质 腹疼 腹泻 腹胀 便秘 腹水 肠鸣音 6、消化系统评估 7、泌尿系统评估 尿失禁 尿潴留 尿液性质 尿量 8、肌肉骨骼系统评估 肌张力 肌力 步态 关节活动度 现存的护理问题 不能维持自主呼吸 气体交换受损 低效型呼吸形态 清理呼吸道无效（自主排痰能力下降） 潜在的护理问题 窒息的可能 自主呼吸能力下降的可能 各系统相应护理问题----呼吸系统 依据--- 清理呼吸道无效 不正常的呼吸声； 无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液粘稠，排出困难 无力咳痰 依据--- 气体交换受损 肺血流 改变 氧气供给 不足 肺泡通气 不足 炎症 依据--- 呼吸困难 端坐呼吸 三凹征 哮喘 呼吸频率过快 不规则的呼吸节律 低 效 型 呼 吸 形 态 依据--- 不能维持自主呼吸 无自主呼吸或自主呼吸微弱 PaO2下降 SPO2下降 各系统相应护理问题----心血管系统 现存的护理问题 心输出量减少 有效灌注不足（液体总量、 外周血容量） 气体交换受损 胸痛 体液过多 活动无耐力 生活自理能力缺陷 潜在的护理问题 心律失常 焦虑 失眠 依据--- 脉搏细速 皮肤紫绀、湿冷 虚弱、疲劳 血压下降 心 输 出 量 减 少 依据--- 有效灌注不足 皮肤苍白 四肢厥冷 血压下降 依据--- 体液过多 中度及以上凹陷性水肿 尿少 胸腔积液 依据 活动无耐力 病人疲乏无力 活动后呼吸加快、心率增加、血压升高 各系统相应护理问题---神经系统 神经 系统 现存的护理问题 意识障碍 脑灌注不足 颅内压增高 感知障碍 体温调节异常 单侧肢体感知受限 潜在的护理问题 出血增加的可能 坠床的可能 自主呼吸功能下降的可能 气道阻塞的可能 误吸的可能 出现压疮可能 依据—脑灌注不足 颅内压增高 呕吐 血压下降