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外国人体格检查记录 Physical Examination Record for Foreigner 姓 名 Name 性别 Sex □男 Male □女 Female 出 生 日 期 Birth Day-Month-Year 照 片 Photo 现在通讯地址 Present Mailing Address 血 型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases？ （Each item must be answered “Yes” or “No”） 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security？ （Each item must be answered “Yes” or “No”） 身高 Height cm 体重 Weight kg 血压 Blood pressure mmHg 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 视力 左 L Vision 右 R 矫正视力 左 L Corrected vision 右 R 眼 Eyes 辨色力 Colour Sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊柱 Spine 四肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸部X线 检查 Chest X-ray Exam. 心 电 图 E C G 化验室检查 包括血清学诊断 Laboratory Exam. Serodiagnosis 是否发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病: Do you have any of the following diseases or disorders found during the present examination? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 意见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期 Signature of Physician Date 斑 疹 伤寒 小儿麻痹症 白 喉 猩 红 热 回 归 热 Typhus fever Poliomyelitis Diphtheria Scarlet fever Relapsing fever □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery 布氏杆菌病 Brucellosis 病毒性肝炎 Viral hepatitis 产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus infection No □Yes No □Yes No □Yes No □Yes 毒 物 瘾 Toxicomania ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 精神错乱 Mental confusion ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 精 神 病 Psychosis: 躁狂型 Manic Psychosis ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 妄想型 Paranoid Psychosis ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 幻觉型 Hallucinatory Psychosis ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． No □Yes No □Yes No □Yes No □Yes No □Yes 霍 乱 黄 热 病 鼠 疫 麻 风 性 病 开放性肺结核 艾 滋 病 精 神 病 Cholera □No □Yes Yellow fever □No □Yes Plague □No □Yes Leprosy □No