多囊肾合并急性冠脉综合症的病例讨论.ppt

多囊肾合并急性冠脉综合症的病例讨论 上海交通大学附属第一人民医院 卫生部临床药师培训基地 心血管专业：寸玉芳 2012年12月7日 一、病例简介 患者，男性，51岁，因“突发胸痛4小时余”入院 查体：T：36.8℃?P：92次/分?R：20次/分?， BP：138/89mmHg 辅助检查：心电图：I、aVLST段弓背向上抬高0.1-0.2mv。心肌损伤标志物：TNI：0.88ng/ml，MYO：495.1ng/ml，CK-MB：8.8ng/ml，肌酐245umol/L。 有吸烟史不饮酒 无药物、食物过敏史 既往史：有高血压病、家族性多囊肾 诊断： 冠心病 急性冠脉综合症 肾性高血压 多囊肾、慢性肾功能不全  多囊肾病（polycystic kidney disease，PKD）是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。 二、初始药物治疗及监护计划 既往用药史： 治疗肾病： 服用肾衰宁4粒治疗，未发生肾功能损伤。 控制血压： 缬沙坦胶囊（代文）80mg，qd，血压控制在135/89mmHg左右 初始药物治疗 给药目的 药品名称 剂量 给药途径 给药间隔 抗血小板 阿司匹林 100mg 口服 qd 硫酸氢氯吡格雷 75mg 口服 qd 抗凝 低分子肝素钙 0.6ml 皮下注射 bid 抗缺血 硝酸异山梨酯 20ml 泵入 降压 缬沙坦胶囊 80mg 口服 qd 降低心肌耗氧量 琥珀酸美托乐尔缓释片 23.75mg 口服 qd 帮助维持心脏和神经感觉器官在缺血和缺氧情况下的能量代谢 曲美他嗪片 20mg 口服 tid 降脂、稳定斑块 阿托伐他汀 20mg 口服 qn 保肾 肾衰宁胶囊 4粒 口服 tid 药学监护： 在诊疗过程中，于当日下午19:00给患者行冠脉造影术，使用的造影剂为碘普罗胺注射液。 术后医嘱： 低分子肝素钙 0.6ml，皮下注射，bid 硝酸异山梨酯 20mg，泵入； 0.9%氯化钠注射液 500ml，立即； 苯磺酸氨氯地平 5mg?qd。 三、讨论： 1、患者有家族性多囊肾，在行PCI术中造影剂的使用对肾功能的影响？ 2、造影剂会引发造影剂肾病，而患者又有家族性多囊肾，如何平衡此矛盾？ 药物治疗 药品名称 剂量 给药途径 给药间隔 药代动力学特点 肾功能不全是否需调剂量 阿司匹林 100mg 口服 qd 肝代谢、肾排泄 肾损害与剂量有关，但可逆 硫酸氢氯吡格雷 75mg 口服 qd 肝代谢、50%肾排泄 否 低分子肝素钙 0.6ml 皮下注射 bid 肾排泄 肌酐清除率大于或等于50ml/min无需调整剂量 硝酸异山梨酯 20ml 泵入 肾排泄 否 缬沙坦胶囊 80mg 口服 qd 肝代谢、肾、胆汁排泄 轻至中度肾功能不全者无需调剂量 琥珀酸美托乐尔缓释片 23.75mg 口服 qd 肝代谢、肾排泄 否 曲美他嗪片 20mg 口服 tid 随尿排泄 否 阿托伐他汀 20mg 口服 qn 肝代谢、胆汁排泄 否 肾衰宁胶囊 4粒 口服 tid 大黄的通下泻浊功能帮助毒素从肠道排出；丹参、红花等活血化瘀作用对肾血流的改善；太子参、冬虫夏草对免疫功能的调节作用及肾小管问质的保护作用等综合因素。 1、造影剂肾病 部分患者在使用含碘造影剂后24~48h内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种造影剂引起的肾脏损害成为造影剂肾病。 常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。 方法与措施： 1、应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。 2、避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。　　 3、改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺)，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。　 4、水化：使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。 从造影前6~12h至造影后12h，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0~1.5ml/kg/h），保持尿量75~125ml/h，但对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。 对心功能不全、尤其伴有慢性肾功能不全的患者很难接受水化，可考虑于造影剂后尽快实施连续血液净化来消除造影剂。 造影结束后鼓励患者多饮水。　　 此患者于术后就积极给予水化治疗（泵入），且耐受好，未发生肾损害现象（肌酐252umol/L）。说明术后以泵入的方式给予治疗，也有一定的效果。 2、如何平衡矛盾？ 急性冠脉综合症患者：可