谵____妄学案.ppt

谵 妄 定义 谵妄是由多种原因引起的急性、暂时性脑功能紊乱。 特点： 急性、暂时性、波动（日轻夜重）、可逆（可治疗）。 意识的组成 意识内容—中枢 (双侧大脑皮层) 开关系统—传入神经 (网状上行激活系统) 开关系统 经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统） 脑干网状结构（非特异性上行投射系统） 感觉传导路径 网状上行激活系统Ascending Reticular Activating System 激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏 脑干的网状上行激活系统(ARAS)损害 流行病学 有基础疾病者（脑卒中、肿瘤、颅 内病变） 创伤后患者（手术、外伤） 严重感染、脱水、电解质紊乱 疾病终末段（包括ICU患者） 病 因（按部位） 全身性原因 局部原因 全身性原因 代谢性脑病 代谢物质异常 营养物质缺乏 药物过量或中毒 缺氧性脑病 心律失常 休克、窒息 呼吸肌麻痹 局部原因 病因（按来源） 1、躯体疾病： 颅内病变和精神疾病 全身性疾病 感官受损 2、精神因素 认知障碍 精神紧张、焦虑 睡眠剥夺 环境改变 3、医疗因素 1、手术： 老年患者数量增加，麻醉技术不断提高，手术也越来越安全，导致接受手术的老年人也越来越多，所以手术引起的谵妄也越来越多。 2、药物及中毒 老年人多有失眠，经常服用药物帮助睡 眠，另有一些老人有老年痴呆，许多合并抑郁、躁狂，也会服用精神类药物。 酒精中毒后的谵妄 治疗帕金森病的药物 病理生理 并不是十分清楚 胆碱能神经活动降低 抗胆碱药物（阿托品）可以诱发谵妄 拟胆碱药物（毒扁豆碱）可以逆转谵妄 临床表现 1、注意力下降：回忆、记忆困难 2、定向力障碍：几乎所有均有时间定向障碍，部分有地点定向障碍，严重者有自我认知障碍。（与老年痴呆鉴别） 3、睡眠障碍：睡眠周期紊乱（时间定向） 4、错觉幻觉 5、情感障碍 持续时间：一过性特点，数小时、数天甚至数周 呈日落现象：夜重昼轻 类型：正性情绪（兴奋、激越、暴力） 负性情绪（消沉、抑郁、嗜睡） 混合型（激越、抑郁交替出现） 正常性（无性格变化，仅有谵妄 的临床表现） 谵妄的类型 觉醒水平 特点及表现 运动特征 活跃型 安静型 又称为机敏度高活动增多型。患者有意识障碍但警觉性较高，表现烦躁不安，激动，说话似乎紧张，语调高，吵闹，活动增多，可以伴有交感神经亢进的表现； 又可称为机敏降低活动减少型，患者意识障碍，但警觉性降低，表现冷漠昏睡，回答问题慢，语音低，活动少， 活动过多型 活动过少型 混合型 诊断 一、一般检查 1、病史：发病情况、进展、表现、饮酒及服用药物、既往个性等 2、常规查体，神经系统检查 3、既往病史、有无精神病、痴呆 4、既往服药、吸毒、饮酒 二、精神状况 1、专科病史：详细了解患者既往有无精神疾病，药物依赖，吸毒史，饮酒史，是否再次发作，以往发作情况 MMSE量表：也称简易认知量表，初步了解患者的精神状态 画钟实验：可了解患者时间、空间认知程度，协调、执行、运动、理解能力 三、特殊检查 1、常规、生化、心电图、血糖 2、必要时根据情况加查：血气、尿药检、 叶酸、VB12、毒物检测（铅、砷）、 怀疑感染应做血培养、脑脊液常规等 DSM-IV-TR诊断标准Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， IV Edition, Text Revision 1、意识障碍 2、认知改变 3、急性起病，波动 4、由躯体原因导致的直接生理性结果 诊断流程 1、一般程序：询问、查体 重点：药物、一般病史、精神病史 注意力、病情波动、躯体诱因 2、查体：生命体征、认知测试 3、检查、化验：实验室检查（常规、特殊） 物理检查（影像学、ECG） 鉴别诊断 痴呆 谵妄 症状 慢性起病，症状持续、并缓慢进展 急性起病，症状波动，可逆 认知 持续的认知障碍，无波动，各类定向能力均可受损 昼轻夜重的日落现象， 时好时坏，时间定向受损者较多见 情感 通常只有一类情绪状态：激越/抑制 双向波动，激越/抑制交替出现 影响因素 年龄、遗传、血管情况 药物、原发病、电解质、创伤、手术 鉴别诊断 精神病 谵妄 症状 既往病史，精神创伤、症状可波动， 急性起病，躯体创伤、症状波动 认知 定向力注意力不受损，近期记