生育保险待遇申请表（模板）.pdfVIP

生育保险待遇申请表 单位 名称 单位 □机关 □事业拔款 □企业 □事业自收自支 性质 职工 个人编号 　 性别 　 姓名 或身份证号 医院 就诊时间 至 名称 □女职工分娩 □男方补助 □异位妊娠（宫外孕） □葡萄胎 申请 □计划外流产 □计划内流产 □住院保胎失败流产 □放环 □取环 项目 □绝育（结扎） □复通术 □产后并发症 配偶姓名 身份证号 （报男方补助填写） □顺产98 天 产假 □刨宫产 113 天 发票 （企业及企业化 　 □双胎生育 128 天 金额 管理事业单位填 □计划内流产（4 个月以下）15 天 写） □计划内流产（4~7 个月）42 天 □ 社保卡（推荐使用） □ 工行 □ 农行 □ 建行 □ 交行 开户银行 转帐 □ 桂林银行 □ 中国银行 □ 漓江农村合作银行 信息 账号 联系电话 申请 单位 意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日 提示： 一、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。 二、生育保险的相关费用需现金结算，不可使用医保记账。 三、按本表背面要求提供相应材料。 工伤生育保险待遇科电话：0773-2881032 申请生育保险待遇需提供材料 以下申报材料发票及费用清单收原件 其余材料审核原件收复印件。复印件 统一使用 A4 纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。 1、《生育保险待遇申请表》加盖参保单位有效公章。 2、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明 书、出院记录、《计划生育服务手册》（已到计生部门办理与本次生育相应的审批 登记）、申请产后并发症的需提供费用清单。 3、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证 明书、《计划生育服务手册》（已到计生部门办理与本次生育相应的审批登记）、 女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；女方在领 取失业金期间可提供《失业证》）。 4 、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、 手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。 5、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手 术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败 流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》（已到计生部门 办理与本次生育相应的审批登记）、计划外流产提供《结婚证》。 6、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记 录、费用总清单、《结婚证