华南师范大学学生参城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法.docVIP

华南师范大学学生参加城镇居民 医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法 根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）和《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险试行办法有关规定的通知》（穗劳社医〔2009〕5号），结合我校实际情况，制定本暂行管理办法。 本办法仅适用于我校参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的全日制就读的在校本、专科生及研究生。 设立华南师范大学学生医疗保障工作领导小组，领导小组下设学生医疗保障办公室，挂靠校医院，负责日常的具体工作。 第三条 广州市医保局按规定标准定期拨付的普通门（急）诊统筹管理费用及其超额补偿费用构成“学校居民医保参保学生普通门（急）诊专项资金”，用于支付适用本办法的参保学生在学校指定的门诊医疗机构就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门（急）诊基本医疗费；学生普通门诊专项资金由学校财务处进行管理，报销审核由学校医疗保障办公室负责。 第四条 建立门诊选定医疗机构及转诊制度：我校指定校医院及各校区附近的三甲医院、专科医院为门诊选定医疗机构。具体为：中山大学附属第三医院、广东省中医院大学城分院、暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）、南方医科大学附属第三医院（原邮电医院）、中山大学附属口腔医院、中山大学附属眼科医院、广州市传染病医院、广州市胸科医院、南海华立医院（只限门急诊）。 参保学生患病须先到校医院（包括各校区门诊部）就诊，由校医院医生处理，如果由于条件所限及病情需要到校外医院就诊，须由接诊医生开具转诊单，并转诊到以上指定医疗机构就诊。一般转诊一次报销一次。未经医生同意转诊，在学校外医疗机构就诊的费用自理。 第五条 享受学生医保待遇的普通门（急）诊报销范围： 属于《广东省基本医疗和工伤保险药品目录》（2004版）及诊疗项目范围，医疗服务范围（简称“医保范围”）； 经申请并由校医院审批同意的普通门（急）诊医疗费； 依据市居民医保相关规定，基金支付的普通门（急）诊基本医疗费用最高每月不超过300元； 第六条 参保学生在校医院就诊所发生的医疗费用，享受普通门诊专项资金支付90%、个人支付10%的待遇；在校外选定医疗机构门（急）诊凭转诊单、门诊病历、门诊医疗费用明细清单、正式发票、身份证和医保卡在就诊日期后3个月内，向学校医疗保障办公室申请报销，经审核后属于医疗保险范围的基本医疗费用，由普通门诊专项资金报销90%；未经同意在校外非选定医院就诊，费用自理；经医保办同意在校外非选定医院门（急）诊发生的基本医疗费用自负50%；在校学生寒暑假期间、实习期间在户籍及实习所在地公立医疗机构所发生急诊基本医疗费用，凭就诊医疗机构门诊病历、正式发票、医保卡和身份证在就诊日期3个月内向学校医疗保障办公室申请报销，经审核后属于医疗保险范围的基本医疗费用，由普通门诊专项资金按50%的比例报销。以上情况基金支付的最高限额均按本试行管理规定的第五条执行。 第七条 在医保规定范围内的大型医用仪器检查，检查费用200元以上，需经校医院负责人批准同意（急诊抢救除外）。其中，属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，如CT、MR、彩B、动态心电图等大型医疗设备检查治疗，结果阴性报销50%，结果阳性报销70%。最高支付限额按本试行管理规定的第五条执行。 第八条 参保学生的住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的就医和医疗费用按照广州市城镇居民基本医疗保险有关规定执行，不在学校统筹管理范围之列。 在校学生寒暑假期间、实习期间在户籍及实习所在地公立医疗机构所发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病的医疗费用由参保学生填写《大中专院校代办零星报销申请单》，连同居民医保卡、有效身份证件原件（备查）以及居民医保卡正反面复印件、医疗费发票原件、医疗费用明细清单、病历复印件一同报学校医保办公室，统一向医保局申请零星报销。 第九条 参保学生在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。 第十条 不属基本医疗保险报销的诊疗项目： (一)服务项目：挂号费、诊疗费、会诊费、特诊费、病历费、各项资料费、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、优质优价特需服务费。 (二)非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；出国出境工作、探亲、考察期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪