高专普通临床科室(内外妇儿)护理病历.docVIP

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单 姓名蓝观祥 性别 男 年龄 52 床号 13-4 住院病历号 004983 电话 民族 汉 藉贯 遂昌 文化程度 初中 职业 农民 婚否无 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置： 入院时间2013.11.24 入院医疗诊断 肝癌 主管医生 林医生 简要病情: 他肝内脓肿，疼痛，肝穿刺：抽查脓液。B超,ＣＴ等等检查 T３８.２℃ P１８次/分 R２３次/分 BP１５４／９４mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 疼痛 营养：身高１７２cm 体重５２ Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻５公斤） 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 无 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 臀部 大小 小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 四肢 程度 １度 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 无 假牙：无 有（、） 食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便：正常 便秘 腹泻 (＃次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色 活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 无 完全依赖 睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 ) 感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 肝部 性质 钝痛 持续时间 ３－５ ｃｍ 间隔时间 １Ｈ ） 饮食习惯：禁忌 无 偏好 吸烟：不吸 吸（每日20支，已吸6年） 已戒（年） 饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年） 吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 无 过敏反应表现 无 ） 曾患疾病 肝炎 曾做过手术 无 家族史 高血压 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无 有 （其他 ） 近期个人重大事件：无 有 （其他