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（様式１） 岡崎市こんにちは赤ちゃん事業訪問用冊子協働発行申込書 年　　月　　日 （宛先）岡崎市長 所在地又は住所 申込者 商号又は名称 代表者氏名 印 岡崎市が募集するこんにちは赤ちゃん事業訪問用冊子の協働発行について、関係書類を添えて申込みます。 この申込書及び関係書類の記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。 なお、申込みにあたっては、岡崎市広告掲載要綱、岡崎市広告掲載基準、岡崎市こんにちは赤ちゃん事業訪問用冊子の協働発行に関する取扱要領を遵守します。 （フリガナ） 担当者氏名 所属部署 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅメール 過去の協働 発行の実績 別紙でも可 企画概要 （代わるパンフレット等可） 添付書類 □　暴力団排除に係る調査承諾書（様式３） □　法人の登記事項証明書（履歴事項証明書） □　納税証明書 □　会社概要 □　過去の冊子見本 ※ 添付があるものについては、スペース（□）にチェック（?）を付してください。 （様式２） 岡崎市こんにちは赤ちゃん事業訪問用冊子協働発行選定結果通知書 第　　　号　　 年　　月　　日 様 岡崎市長 年 　月 　日付けで申込みのありました岡崎市こんにちは赤ちゃん事業訪問用冊子協働発行について、下記のとおり選定結果を通知します。 記 選定結果 選定します ? 選定しません 提出書類 　協定書締結から無償提供ま