医保知多少？分解.pptxVIP

让我们共同学习了解一下！ 医保知多少？ 中国的医疗保障体系 补充层 个人、组织、社会 商业健康保险 社会慈善捐助 主干层 个人、组织、政府 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村 合作医疗 托底层 政府 城镇医疗救助 农村医 疗救助 补充保险 2 一.我国医疗保障制度的主要结构 1.城镇职工基本医疗保险 2.新型农村合作医疗 3.城镇居民基本医疗保险 二、社会医疗保险基金的筹集方式 （一）自由投保模式 （二）强制缴费模式 （三）国家税收模式 （四）储蓄账户模式 4 三、医疗保险的费用支付 5 1、按服务项目支付 :由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(后付制) 2、按人头付费制 :医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（预付制） 3、按病种付费制:根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 四. 五种医疗保险基金的支付方式 6 4、总额预付制 :是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，亏损部分医院自付。 5、按定额付费 :也称按服务单元付费，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。 7 几种费用控制方式的比较分析 8 案例呈现：湖北“先看病后交钱”模式倒逼医院提高服务质量 2012年9月10日，湖北启动县级公立医院综合改革试点，钟祥市人民医院在全省率先推行“先看病后交钱”的服务模式，之后推广到全市医疗机构。 根据湖北省卫计委的公布数据，2014 年，全省共有3951万人参加新农合，平均参合率为99.7%。新农合筹资标准提高到了390 元/人，全省共筹集新农合基金158.9亿元。2014年1到11月，全省新农合基金共为1.17亿人次参合农民补助医疗费用127.6亿元。 “我们推广新农合，就是要让钱转起来。希望先看病后交钱模式以后能够惠及更多的老百姓。”湖北省卫计委新农合办主任李涛表示。 先看病后交钱，旨在改善医疗服务，倒逼医院主动提高服务管理质量，让患者切实成为医改的受益者。根据湖北省全面推开县级公立医院综合改革的进度安排，县级公立医院将在2015到2017年持续推进改善医疗服务，改进住院服务流程，实现住院全程服务。 在先看病后交钱模式的基础上，湖北省下一步将重点调研保护患者权益、服务费用是否规范合理、第三方仲裁等方面，让该模式更加完善，以便更好向全省推广。 五.普通门诊统筹政策 普通门诊统筹，是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用,将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。 11 1、门诊统筹保障对象 对象:参加职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人(简称基本医疗保险参保人) 。 目前共约121万人。其中职工医保51万人、大病医保32万人、未成年人医保20万人、居民医保17万人。 12 按社保年度（每年７月１日至次年６月３０日止）定额筹资，标准每人每年100元。 （一）职工医保，个人不缴费 1、统筹基金安排50元/年。 2、个人账户基金安排50元/年 （二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。 （三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。 2、门诊统筹基金筹集 13 3、门诊统筹报销比例 在门诊统筹定点医疗机构就医的，基金支付70%，个人自付30%。 经同意转诊(含市内急诊)的，基金支付30%，个人自付70%。 设社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元。 14 4、门诊统筹基金支付范围 （一）普通门诊诊查费(诊疗费3元)。 （二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。 （三）三大常规(血常规、尿常规、大便常规 )、生化检查、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。 15 5、转诊 参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。 16 6、急诊 参保人在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构