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四川大学华西第二医院出国（出境）申请表 申请人： 所在科室： 出国/境性质：因公 □ 因私 □ 前往国家（地区）： 出国/境时间： 年 月 日至 年 月 日，共计： 天 出国/境事由： 参观访问 □ 学术交流 □ 合作科研 □ 短期培训 □ 长期进修 □ 学术会议 □ 会议名称 交流论文： 有□ 无 □ 交流形式：大会发言 □ 海报 □ 论文题目： 邀请单位： 往返旅费来源： 在外费用来源： 申请人手机： 代办人及手机： 本人承诺不参与出国/境任务以外的任何商务活动，遵守国家法规及目的国（地区）当地法规和风俗，按时归院。 申请日期： 年 月 日 申请人签字： --------------------------------------------------------------------------------- 科室及部门审核意见 所在科室、教研室： 年 月 日 院领导