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附件4 河南省二O一六年度卫生系列 高级专业技术职务任职资格评审简表 申报专业： 申报职务名称： 评审类型： 单位性质：事业差补 填表人签名： 姓名 身份 证号 性别 出生年月 参加工作 时间 本 专 业 代 表 性 题目（限填8篇以内） 何时、何期、何刊物、刊号发表 独（合）著 名次、字数 省辖市 （厅局） 省直单位 主管 单位 代码 19048 工作 单位 代码 1座机电话号码 鉴 定 论 文 名称 省卫生厅 名称 河南科技大学第一附属医院 现从事专业 及时间 外语语种及证书等级 证书取得时间 XX年全国职称外语考试 英语卫生A级国线合格 或填免试 学 历 第一学历 取得时间 毕业学校及专业 最高学历 取得时间 毕业学校及专业 核 心 期 刊 或 国 家 级 期 刊 现任专业技术职务 系列 卫生 级别 职务 取得时间 聘任时间 其他专业技术职务 系列 级别 职务 取得时间 聘任时间 兼任行政职 务及时间 任现职近5年来年度考核情况 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 担任学术团体职务及社会兼职 工 作 简 历 省 级 期 刊 本 专 业 代 表 性 著 作 题目（限填2部以内） 何时、何出版社出版（书号） 所起作用、字数 任现 职以 来获 奖情 况 科 研 成 果 题目（项目） 何时何等级奖励及发奖单位 主持或参加名次 业务 技术 工作 经历 能力 及工 作任 务完 成情 况 专 利 项目 何时何等级奖励 名次 所 在 单 位 审 核 推 荐 意 见 人事部门 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 业务管理部门 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 单位负责人 （签名） （公章） 年 月 日 指导下 级医师 及带教 情况