疑难病历讨论.pptVIP

疑难病历讨论 姓名:??? 性别: ?? 职业:??? 住院号:??????? 既往史：患者于2008年11月因双侧腕关节、双踝关节红肿、疼痛、包块，伴有全身多处疼痛，在同心中医院诊断为类风湿关节炎，给予中草药口服后症状好转。既往否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史。 个人史：未到过疫区，无烟酒嗜好。月经史：15岁 3－5天/28－30天 2008.12.10。平素月经量少，无痛经，未婚。 家族史：母亲健在，父亲因“脑梗塞”去世。否认家族遗传病史。 专科查体：神情，语利，理解力、记忆力、定向力正常。双瞳孔等大等圆，直径约4.5mm，对光反射灵敏。眼球各方向运动到位，眼震（－）。面纹对称，伸舌居中。颈部抵抗，克氏征（－），布氏征（－），四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常。双侧巴氏征（－），Chaddock征（－）。双侧针刺痛觉正常，双侧指鼻实验及跟膝胫实验稳准。 住院前辅助检查结果： 脑CT（09.1.16.五医院）：未见明显异常。 脑电图（09.1.16.五医院）：正常脑电图。 脑MRI（09.1.20.区医院）：未见明显异常。 双肺CT:未见明显异常 CSF 抗酸杆菌 细菌培养为阴性 IG C3 C 4 RF ASO ENA TB-DNA均为阴性。 抗核抗体阳性。1:100 斑点型 腰穿结果 诊治经过：患者入院后给予头孢曲松钠4克、磺胺嘧啶钠2克每日2次治疗，患者症状好转。患者入院后左膝关节疼痛明显，给予扶他林口服后好转。入院后第三天复查腰穿（1月24号）CSF细胞学 54个/MM,蛋白2.37G/L,加用地塞米松5Mg静滴。于1月26号（入院第6天）复查血常规示：WBC 3.7x109/L，将头孢曲松减为 2 克，患者无不适，颈软 。于2 月 1号(入院第 16 天）复查腰穿示CSF细胞学 270 个/MM.将头孢曲松钠又改为4克，地塞米松减为2.5Mg。 会诊目的：明确诊断及下一步治疗。 * * 主诉:头痛 恶心 呕吐1月余 现病史:患者于2008年12月中旬开始出现头痛,呈全头痛,伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,自觉发热,但未测体温.无鼻塞、流涕，无咽痛，无咳嗽、咳痰，自认为感冒，服感冒药治疗（具体不详），患者症状未见明显好转，并自觉颈部僵硬，左右转颈困难。于2009年1月初症状仍未见明显好转，就诊于红寺堡医院，给予药物静滴治疗2天（具体用药不详），自觉症状较前明显加重，呕吐频繁，非喷射性，呕吐物为胃内容物，又就诊于吴忠市医院，给予药物及地塞米松静滴治疗1天（具体用量不详）后，给予地塞米松1片 2次/日及其他药物口服，患者症状明显好转，无头痛，无恶心呕吐等不适，服用1周后停用地塞米松，停用后患者又出现头痛、恶心、呕吐，呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，非喷射性，并伴有转颈困难，腰背部疼痛，于1月7日左右出现视物成双，于1月16日就诊于五医院，测体温37.8℃，行颅脑CT及脑电图检查未见明显异常,于昨日下午出现左侧膝关节疼痛明显，不能屈伸，不能行走。口服扶他林后疼痛好转。于今日就诊于我院门诊，行腰穿示脑压330mmH2O.CSF细胞学示：WBC 260个/mm3,L 38%,M 2%,N 60%.CSF生化示：GLU 1.0mmol/L,TP 1.80g/L,Cl 117mmol/L.以“颅内感染”收住我科。患者自发病以来，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无意识障碍及四肢抽搐，大小便正常。 122 1.11 1.95 48% 0 52% 270 280 09.2.1 116 2.37 1.78 92% 5% 3% 54 330 09.1.24 117 1.80 1.0 60% 2% 38% 260 330 09.1.21 Cl mmol/L TP g/L GLU mmol/L 中性粒细胞 单核细胞 淋巴 细胞 WBC 个/mm3 脑压 mmH2O