诊断病历讨论课件.docVIP

X X科住院病历 姓名 徐亚 工作单位 无 性别 女 家庭住址 南京市丁家桥2号 年龄 47岁 入院日期 2011-12-5 婚姻 已婚 病史采取日期2011-12-5 8：00 民族 汉族 病史记录日期2011-12-5 8：20 籍贯 南京 病史陈述者 徐亚 职业 无业 病史可靠程度 可靠 主诉：右上腹疼痛4天 现病史：患者4天前进食羊肉后出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，阵发性加重，向肩胛部、背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐二次，呕吐物为胃内容物，每次量约100ml，于“南京市武警医院”就诊，行腹部CT检查示“胆囊增大，未见结石”，腹部B超示“胆囊炎、右侧腹腔低回声区”，予以“头孢他啶、左氧氟沙星、替硝唑”静滴抗感染、“硫酸镁”静滴解痉治疗，患者腹痛症状无明显缓解。今来我院就诊，查腹部CT示“肝周少量积液”，为进一步治疗收住入院。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无呕血、黑便，大小