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《医疗机构服务协议书》重点释义 1、认真执行《农八师石河子市职工基本医疗保险制度实施办法》等各项配套文件、《农八师石河子市生育保险实施办法》、《农八师石河子市离休干部和建国前参加革命工作退休工人医疗待遇管理办法》等后续文件的规定。 2、依据国家有关法律、法规及本协议，为参保人员提供相应的医疗服务，加强内部管理，制定执行“医保”管理办法的相应措施，为参保人员的就医提供方便； 3、应严格执行国家、自治区、石河子市物价部门规定的收费标准。 4、对医疗服务质量和执行情况进行自查自纠，有责任积极主动配合有关部门进行检查和考核。 5、有权对执行相关规定和本协议情况进行监督检查乙方有责任积极配合，及时提供甲方要求的医疗资料、费用凭据、被投诉违规部门或医生的有关材料等。 2、为办理住院登记手续时，应核对其证件，做到人、证、册相符 以新疆生产建设兵团《基本医疗保险药品目录》为下述考核指标的参照基准。 目录内药品占全部药品备药品种≥95％。 目录内药品使用率≥45％。 药品费占住院医疗总费用的比例：职工、居民医保药品费比例≤60％，离休人员药品费比例≤60％。 检查检验费占住院医疗总费用的比率：亚二级医院≤35％。 4、大型检查项目阳性率 纳入基本医疗保险目录范围内的大型诊疗项目的检查阳性率应≥65％。 离休人员住院医疗费、大额救助医疗费，实行“二步”结算方式。当期按据实结算总额的90%结算，剩余10%纳入协议管理保证金，年底根据考核结果确定返还。 “医保”费用给付 1、应严格执行《农八师石河子市职工基本医疗保险医疗费结算办法》及后续配套文件的有关规定。医保统筹基金结算实行考核控制指标下的按服务项目付费方式结算。 如乙方住院费用不足本次住院起付线时，不视为一次住院，应撤消联网结算。 大额医疗保险及离休人员医疗费实行据实结算；在工伤、生育保险未联网结算前，暂时不直接结算。 2、收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并必须使用统筹区财政部门规定使用的新疆维吾尔自治区医院门诊结算统一票据（简称“门诊票据”，下同）和新疆维吾尔自治区住院费用结算统一票据（简称“住院票据”，下同）。票据必须使用微机打印，不得手工书写。 财政部门规定之外的住院票据和门诊票据、或者票据非机打的禁止使用。 2、违反本协议规定，虚报骗取“医保”基金的，加倍扣除违约金额并报有关行政部门处理，触犯刑律的，由司法机关追究刑事责任。 3、“医保”费用结算时间按本地财政规定约定于每月20日到26日，节假日休息日顺延或另行通知。 4、应缴纳协议管理保证金，用于支付违约金。将每月支付的统筹金（含离休医疗费、大额救助医疗费），预留10%做为保证金。 违约行为 在履行协议过程中出现下述行为，视为违返协议，应当承担违约责任： （一）基本医疗保险和离休人员医疗费管理方面 1、参保人就医，未按规范书写处方、未做门诊病历记录、未使用专用微机打印票据的，因票据不合格致使参保人不能报销的，由乙方承担相应损失； 2、门诊医生应按照急性病3天量，慢性病7天量，特殊病人不超过1个月用量的原则给药。患者出院带药，一般不超过7天量，控制贵重药品和进口药的使用。造成参保人门诊医疗费不能报销的； 3、应在三个工作日内为符合住院条件和医疗保险待遇资格的基本医疗保险参保人和离休人员办理住院联网登记手续；３天内未做住院联网登记，造成基金冒领的； 4、应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延时间所增加的医疗费用不予支付；参保人员拒绝出院的，应通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并将有关情况及时通知团社保所。 5、同一参保人在同一家医院两次住院出院，第二次入院日期与第一次出院日期间隔小于15日的，如第二次入院不是危及生命的急症，无论两次入出院诊断是否相同，视为“分解住院次数”，后一次住院统筹结算社保不予支付，已经支付的，次月从统筹结算金和保证金中各扣除相应定额标准的结算金； 6、团场医院因本单位参保人确因慢性病急性发作出现上一条情形的，经团场社保所审核备案，于年末视基金结余情况决定是否予以支付，且结算人数不得超过同期结算总人数的5％； 7、办理出院联网结算时，擅自修改入出院时间，或者意图掩盖“分解住院次数”事实的； 8、篡改入出院诊断，将非病种疾病按病种结算骗取基金，或者人为进行入出院诊断“升级”，将低支付标准病种按高支付标准病种结算、套取基金的； 9、将符合转院指征、应当按转院处理的参保人按非转院方式结算，致使参保人承担２次起付线的费用的； 10、将正常出院的参保人按照转院方式结算，以变相不收参保人起付线的方式拉拢参保人，提高参保人住院“回头率”，造成基