儿科病史采集与体检详解.pptVIP

儿科病史采集与体检 瑞安市人民医院儿童医院 徐 旭 目的与要求 学习如何询问小儿完整病史。 学习怎样进行系统、完整的体格检查的方法和步骤。 学习书写规范的病历。 儿童医院概况 门急诊 普儿2个病区 新生儿病区 急诊留观区 医师共65人 病史采集注意事项 分4组，3-4人/组，轮换早1晚采病史。 注意隐私，姓名不写全，体检注意隔离保护。 手卫生 白板上需写：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、专科体检、辅检、诊断。 1组选1人较好的写白板上，其他带教前上交。 采病史若家属不配合，请值班老师帮忙沟通。 若家长询问病情尽量回避。 基本资料 姓名 年龄：实足年龄的意义及重要性 出生地 地址：要详细 入院日期（具体到分） 记录日期（具体到分） 病史陈述者 可靠程度 主诉 主要症状或体征+时间 用简要一句话来说明本次就诊的最主要症状、体征及持续时间。文句必须要点突出，时间的顺序由远到近 不超过21字，能导出第一诊断 现病史 发病情况（时间、地点、起病缓急、诱因） 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过：（医院、诊断、用药、转归），诊断及药名加引号 一般情况 与本病无关但同时治疗的疾病 既往史 平素健康情况 重要脏器疾患史 传染病及接触史 手术外伤史 血制品输注史 中毒史 药物食物过敏史 个人史 母孕史 出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史