髌骨不稳定课件.pptx

髌骨不稳定 宋德臣 概述 髌骨不稳定(unstable patella)是膝前痛的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨高位、髌骨倾斜、髌骨半脱位等。 维持髌骨稳定的静力因素 主要包括髌骨形状、髌韧带，内、外侧支持韧带，髂胫束。 髌骨外侧的限制机制强于内侧，当膝关节处于伸直位，股四头肌放松时，髌骨稍有向外偏移。滑车沟的内、外侧壁有限制髌骨侧方滑移的作用，当沟角增大，即沟槽变浅或股骨髁发育不良时，髌骨即失去这种限制作用，容易发生脱位。 维持髌骨稳定的动力因素 主要指股四头肌的作用。股内侧肌的斜头肌纤维附着于髌骨内缘上处，当该肌收缩时，有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌骨外移（主要对抗股外侧肌的牵拉）、稳定髌骨的重要动力因素。 动力性因素和静力性因素都有使髌骨外移的倾向。 髌骨不稳定的原因 实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类 1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。 2、膝关节力线异常：包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。 3、髌骨形状异常： 4、先天因素：主要指股骨髁发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。  症状 1、疼痛(pain)：为最常见的主要症状，疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。 2、打“软腿”(giving way)或出槽感：此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。 3、假性嵌顿(pseudolocking)：是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。 体征 1、股四头肌萎缩：以股内侧肌为重。 2、肿胀 3、轨迹试验 恐惧征 5、压痛:临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 6、压轧音： 髌骨偏移 经股骨内髁最高点做股骨内、外髁最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示髌骨有外移。 92%的髌骨内缘 位于垂线内或垂 线上，8%位于垂 线外侧，但距离 不超过2mm。 (1)Blumensaat法 患者膝关节屈曲30°时，髁间窝顶部在侧位像所显示的三角形硬化线投影称Ludloff三角，在其底边向前做延长线，正常髌骨下极应与该线相交。若髌骨下极位于该线近侧超过5mm，即为高位髌骨。  (2)Laurin -Labelle法 患者屈膝90°，摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线，正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨，相反，低于此线为低位髌骨。  (3)Insall和Salvati法(比值法) 摄屈膝30°位侧位像，测量髌腱长度(Lt)，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比(Lt/Lp)，正常值为0.8～1.2。大于1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨。  (4)Blackburne-Peel法 摄膝屈30°侧位像，测髌骨关节面下缘至胫骨平台的垂直距离(A)，再测髌骨关节面的长度(B)，正常A/B比值为0.8，大于1.0为高位髌骨(图7)。 　　 髌骨倾斜角： 为股骨内、外髁最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线形成的夹角。此角增大，表示髌骨的倾斜度增大。髌骨倾斜角为11°±2.5°(x±s) 髌骨外侧倾斜角：正常值5～15°。 外侧倾斜角＞15°即为半脱位。 [1] 图片源自[日]堀尾重治原著，程家文等主译《骨关节X线摄影和读片法》，P117，上海：同济大学出版社，1992.9 L＞10mm为半脱位 Ficat ,Merchant，腰野富久等指出凡髌骨向外偏移5mm以上或倾斜15°以上即为半脱位 图片源自[日]堀尾重治原著，程家文等主译《骨关节X线摄影和读片法》，P117，上海：同济大学出版社，1992.9 外侧髌股角： 股骨内、外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为外侧髌股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示髌骨有外侧倾斜。外侧髌股角为7.8°±3.1°(x±s)  滑车角及吻合角 滑车角（沟角）：∠BAC，股骨内外髁顶点至滑车底连线所成的角，平均值138±6°。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况。沟角为138°±6°(x±s)，该角＞ 150°为异常。 吻合角（适合角）： ∠DAO,髌骨嵴最低点至滑车底连线（A