胆总管一期缝合课件.pptVIP

腹腔镜胆总管探查一期缝合 胆总管结石治疗发展史 腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式 自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式 1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.  LCBDE局限性 腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？ PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。 P 0.01,Z 4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时 一期缝合与留置T管术后住院时间对比 P 0.01，Z 7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快 一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比 P 0.01,Z 2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等 一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比 P 0.11,Z 1.61 说明无明显差异，未有统计学意义 Meta分析结果、结论 两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来并发症。 手术方式 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 主要手术方式 我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索 PS：未行胆囊切除的胆总管结石 是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素 英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21 一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例） 方法： 全麻，四孔法 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。 胆道镜探查取石 5-0可吸收线，连续全层缝合 切除胆囊 结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异 术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少 1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多；2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而 引发胆漏；3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻；4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通 畅；5、娴熟技术。 手术适应症 操作体会和注意事项 剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作； 切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少； 切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管； 切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗； 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指肠韧带间断缝合。 满足适应症患者，首选单纯一期缝合 二、双镜联合（47例） LC+preoperative ERCP 42例 LC+postoperative ERCP 5例LC后残留结石 LC+intraoperative ERCP 2.1 LC+preoperative ERCP （42例）  2.2 LC+postoperative ERCP （5例） 2.3 LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合） 缺点:1、人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；2、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；3、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作；4、手术时间长 优势： 1、一次手术，一次麻醉； 2、成功率高； 3、并发症发生率低； 4、住院时间短。 方法： 采用四孔法 胆道镜取石 斑